FORMULIR PENGAJUAN REHAB

RAUDLATUL ATHFAL
I. PENYELENGGARA
a. Nama Lembaga I Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Hikmatud Diniyah
b. Alamat Sekretariat : Dusun Gumuk Srayu Desa Cumedak
c. Nama Pimpinan I Ketua : Masduki
d. Akta Notaris : Nomor 38, D e n n y I r t a n t o , S . H , M . K n
II. IDENTITAS RAUDLATUL ATHFAL
a. Nama RA : RA. HIKMATUD DINIYAH
b. NSM : 101235090206
c. NPSN : 69745289
d. Alamat RA : Dusun Gumuk Srayu RT 002 RW 003

Desa I Kelurahan : Cumedak

Kecamatan : Sumberjambe
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur
e. Nomor Telepon I HP : 082232519896
f. NPWP Lembaga : 72.290.059.4-626.000
g. Rekening Bank Lembaga : 0992393173
h. Nama Bank : BANK JATIM CAPEM KALISAT
Ill. FASILITAS RAUDLATUL ATHFAL
a. Status Gedung : Milik Sendiri
b. Status Tanah : Milik Sendiri
c. Ruangan

KONDISI
NAMA
NO JUMLAH RUSAK RUSAK
BANGUNAN BAIK
RINGAN BERAT
1 Kantor 1 0 1 0
2 Kelas Kelompok A 1 0 1 0
3 Kelas Kelompok B 1 0 1 0
4 Perpustakaan 0 0 0 0
5 Gudang 0 0 0 0
6 Toilet Guru 0 0 0 0
7 Toilet Siswa 1 0 1 0
8
9
10
 d. Denah Sekolah
(Gambarakan denah sekolah dibawah ini)

.,

JI. Raya Sumberjambe

KELAS A

KANTOR
HALAMAN
KELAS B

TOILET SISWA
'

II
IV. RINCIAN PENGAJUAN REHAB RAUDLATUL ATHFAL
NO NAMA BANGUNAN LUAS REHAB
1 Ruang Kelas Kelompok A & B 6x6 meter Atap, Plafon, Lantai
Pintu, Jendela

2 Ruang Kantor 6x4 meter Atap, Plafon, Lantai

Pintu, Jendela
Atap, Plafon, Bak Air,
3 Ruang Toilet Siswa dan Guru 3x2 meter
Pintu, Lantai
4
5
6
7
8
9
10

V. DATA PERSONIL RAUDLATUL ATHFAL

a. Nama Kepala RA : Siti Nurul Komariah
b. Pendidikan Terakhir Kepala RA : SLTA
c. Data Guru
NO JABATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Kepala Sekolah 0 1 1
2 Guru Kelas 0 2 2
3 Guru Mapel 0 0 0
4 TU 0 1 I 1

d. Data Peserta Didik

JUMLAH SISWA
JUMLAH
NO KE LAS LAKI-
PEREMPUAN JUMLAH ROMBEL
LAKI
1 KelompokA 4 10 14 1
2 Kelompok B 10 8 18 1
JUMLAH 14 18 32 2

Jember, 22 Oktober 2021

Kepala RA Hikmatud Diniyah

SITI NURUL KOMARIAH