BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATANPAUH
JL.KOTO PARAK, NO. 8 RT. 04 RW. V KEL. PISANG KEC. PAUH, KOTA PADANG
EMAIL : PANWASCAMPAUH20@GMAIL.COM
FORMULIR HASIL PENGAWASAN PEMILU

I.DATA PENGAWAS :
a. Nama/Tim Pengawas : SYAHRIAL
b. Jabatan3 : PENGAWAS TPS 01 KELURAHAN LIMAU MANIS
c. Alamat/Domisili : Jl. LIMAU MANIS RT.02 RW. 01 Kel. Limau Manis Kec.
Pauh

II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : PENGAWASAN PEMBAGIAN FORMULIR C
diawasi Pemberitahuan
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung
:
b. Pihak yang diawasi : KPPS
c. Hari : Sabtu
Tanggal : 5
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.00 wib – selesai
Tempat/ Lokasi : Kelurahan Limau Manis

III. Uraian Hasil Pengawasan

Pada hari ini tanggal 5 Desember 2020 Pengawas TPS 01 Jln. Limau Manis Rt 01 RW 01
kel.Limau Manis Kec. Pauh bersama KPPS melakukan pembagian formulir C
pemberitahuan kepada warga yang terdaftar di DPT. Pengawas TPS 01 dan DPT mematuhi
protokol kesehatan. Pembagian dimulai dari keluarga Bpk. Mukhdi Arianto anggota yang
terdaftar di DPT 2 orang, laki - laki ( Mukhdi Arianto)1 perempuan ( Sulesmiwati ) dan
selanjutnya pengawas TPS 01 menuju rumah BPK. Indra darwis dengan DPT 2 orang, laki -
laki ( Indra darwis) 1 perempuan ( Endang Setia Nengsih) dan selanjutnya pengawas TPS
01 menuju ke rumah Ibuk. Nuriyas dengan anggota DPT 3 orang, 2 perempuan ( Nuriyas ,
Huswatun Hasanah) 1 laki -laki ( Akmal Febriadi) selanjutnya pengawas TPS 01 menuju
kerumah Ibuk. Ermawati dengan anggota DPT 2 orang, laki - laki ( Jafril ) 1 perempuan
( Ermawati ) Dari hasil pantauan pengawas di lapangan DPT tersebut di atas sesuai dengan
prosedur yang telah di tetapkan oleh KPU RI. Pengawas TPS 01 Telah Menyarankan
Kepada DPT Untuk Memakai Masker / Protokol Kesehatan, Jenis Kelamin 206 Orang, Laki-
laki = 105 Orang, Perempuan = 101 Orang, Jumlah Pemilih 206 Orang.
IV. Dugaan : a. Ada
Pelanggaran
b. Tidak ada
V. Informasi Dugaan Pelanggaraan
a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VI. Uraian Dugaan ……………………………………………………………………

Pelanggaran ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………

VII. Saksi-Saksi a. Saksi I :

b. Saksi II :

VIII. Bukti Pendukung a.

b.
Padang, 5 Desember 2020
BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATANPAUH
JL.KOTO PARAK, NO. 8 RT. 04 RW. V KEL. PISANG KEC. PAUH, KOTA PADANG
EMAIL : PANWASCAMPAUH20@GMAIL.COM
Pengawas

( SYAHRIAL )

Dokumentasi

Pembagian C Pemberitahuan
ke DPT keluarga Bpk. Mukhdi
Arianto
Jln. Limau Manis Rt 01 Rw 01
Kel.Limau Manis Kec.pauh

Pembagian C
Pemberitahuan ke DPT
keluarga Ibuk. Endang Setia
Nengsih
Jln. Limau Manis Rt 01 Rw
01 Kel.Limau Manis
Kec.pauh

Pembagian C Pemberitahuan
ke DPT keluarga Ibuk.
BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATANPAUH
JL.KOTO PARAK, NO. 8 RT. 04 RW. V KEL. PISANG KEC. PAUH, KOTA PADANG
EMAIL : PANWASCAMPAUH20@GMAIL.COM
Nuriyas
Jln. Limau ManisRt 01 Rw 01
Kel.Limau Manis Kec.pauh

Pembagian C Pemberitahuan
ke DPT keluarga Ibuk.
Ermawati
Jln. Limau ManisRt 01 Rw 01
Kel.Limau Manis Kec.pauh