BUKTI PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Hubungan keluarga :

Menerangkan bahwa
Nama penderita :
Umur :
Nomor kartu :
Nomor telpon/HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal pelayanan :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan rujukan ambulan/pra rujukan/ persalinan.

……………………….,…………………20
Petugas Pemberi Pelayanan Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Peserta