KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 001/SPTJ/SDN SRH/2018

1. Nama : SDN SUNGAI RANGAS HAMBUKU

2. Kode Organisasi : RKA
3. Nomer tgl DPA SKPD : RKA
4. Kegiatan : RKA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………. Kecamatan………. Kabupaten Banjar,
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana
BOS dan digunakan langsung oleh unit pada bulan Januari sampai Maret Tahun Anggaran 2018
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.27.01 5.2.1. (pegawai) 2000.000
5.2.2 (barang jasa) 9.780.000
5.2.3 (modal) 220.000
Jumlah Pendapatan 12.500.000 Jumlah Belanja 12.000.000
Pengembalian Sisa Pendapatan Sebesar Rp 0

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila si kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………..,31 Maret 2018

Kepala Sekolah,

........................................
NIP.
 KOP SEKOLAH

LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN NEGERI YANG DISELENGARAKAN
KABUPATEN BANJAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BOS untuk bulan Januari s.d Maret 2018
sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Realisasi s.d Realisasi bulanJumlah Selisih

Anggaran Bulan Lalu ini (Rp) Realisasi (Kurang)
(Rp) (Rp) s/d bulan (Rp)
ini (Rp)
Pendapatan 0 0 12.500.000 12.500.000 (12.500.000)

Jumlah 0 0 12.500.000 12.500.000 (12.500.000)

Belanja
Belanja Pegawai 11.250.000 0 2000.000 2000.000 9.250.000
Belanja Barang 48.750.000 0 9.780.000 9.780.000 38.970.000
Jasa
Belanja Modal 15.000.000 0 220.000 220.000 14.780.000

Jumlah 75.000.000 0 12.000.000 12.000.000 63.000.000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,31 Maret 2018

Kepala Sekolah,

........................................
NIP.
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini (ISI HURUF)tanggal (ISI HURUF)bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jabatan : Kepala Sekolah
Sesuai dengan Peraturan Bupati Banjar Nomor 13 Tahun 2016, kami melakukan pemeriksaan
setempat pada :
Nama Lengkap :
Jabatan : Bendahara BOS
Berdasarkan keputusan Bupati Nomor 188.45/307/KUM/2018
Ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil Pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang berada dalam
pegurus itu, kami menemukan sebagai berikut :
1. Uang Kertas : Rp 0,-
2. Uang Logam : Rp 0,-
3. Saldo Bank : Rp 1.500.000,-
4. Surat/Barang/Benda berharga yang diijinkan : Rp 0,-
---------------------
Jumlah : Rp 3.500.00,-

Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Daerah,

Register dan lain sebagai berikut kertas : Rp. 3.500.000,-
Perbedaan Positif/Negatif antara Kas dan Saldo kertas : Rp. 0,-
Perbedaan Positif/Negatif kertas : Rp. 0,-

Yang Diperiksa Yang Memeriksa

Bendahara BOS, Pengguna Anggaran,

……………………................. ………………………………………….
NIP. NIP.