Format Penilaian Ujian Kompetensi Tindakan Pemasangan Dower Kateter

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kegiatan Ya Tidak
ASPEK PSIKOMOTOR (70%)
Tahap Prainteraksi
1. Validasi nama klien, ruangan klien dan pastikan tidak ada kontraindikasi
2. Siapkan alat
a. Foley kateter steril dengan ukuran sesuai kebutuhan
b. Kapas sublimat steril pada tempatnya
c. Kassa steril (bila perlu)
d. Korentang steril
e. Cairan pelumas steril (jelly)
f. Pinset anatomis steril 1 buah
g. Sarung tangan steril
h. Urine bag steril
i. Spuit steril 10 cc di isi aquabidest
j. Perlak dan alasnya
k. Bengkok 1 buah
l. Selimut mandi
m. Sampiran bila perlu
Sub total : 14

Tahap Orinetasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menanyakan keadaan pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
5. Memberi kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
6. Menutup tirai
Sub total : 6

Tahap Kerja
1. Validasi nama klien
2. Kontrak waktu procedural tindakan (lamanya pelaksanaan kegiatan)
3. Tutup tirai/jaga privacy klien
4. Dekatkan alat
5. Lakukan cuci tangan 6 langkah
6. Berdoa dengan klien
7. Memasang pengalas dan perlak dibawah bokong
8. Mengatur posisi klien (perempuan : dorsal recumbent, laki-laki : supine) dan
melepaskan pakaian bawah
9. Meletakan bengkok diantara 2 paha pasien
10. Mencuci tangan, mengeringkan dan memasangkan sarung tangan
11. Membuka labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, tangan kanan
mengambil kapas sublimat dan membersihkan vulva sebanyak 3 kali dari atas ke
arah anus
12. Untuk pria, penis dipegang dengan tangan kanan membersihkan ujung penis
dengan kapas sublimat sebanyak 3 kali
13. Tangan kanan mengambil kateter, lalu ujungnya diberi pelumas
14. Masukan kateter ke dalam uretra secara perlahan, anjurkan pasien untuk menarik
nafas panjang
15. Mengambil spuit yang sudah diberi aquabides
16. Memasukan aquabides ke pangkal kateter yang lain hingga membentuk balon
17. Pangkal kateter dihubungkan dengan urine bag
18. Melepaskan sarung tangan dan menyimpannya di bengkok
19. Melakukan fiksasi
Sub total : 19

Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi tindakan yang baru dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan hamdalah
4. Mencuci tangan
5. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
6. Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
Sub total : 6
Total aspek psikomotor : 45

ASPEK AFEKTIF (20%)

1. Berkomunikasi dengan klien selama kegiatan
2. Melakukan kegiatan dengan percaya diri
3. Ramah dan sopan
4. Mempu menggunakan “sense of art” dalam melakukan tindakan
5. Bersikap tanggap terhadap perubahan klien
6. Teliti dan hati-hati
7. Memanfaatkan waktu secara efektif dan efisien
Total aspek afektif : 7

ASPEK KOGNITIF (10%)

1. Mampu mengetahui rasional dari setiap tindakan/langkah kegiatan
2. Mampu berargumentasi secara ilmiah dan rasional
3. Mampu menjelaskan landasan teori prosedur tindakan
Total aspek kognitif : 3

Nilai akhir :
{(aspek psikomotor/45 x 70%) + (aspek afektif/7 x 20%) + (aspek kognitif/3 x 10%)} x 4 =

Purwakarta, ……………………, 20….

Penguji

……………………………..