LAPORAN MINI CEX DAN LONG CASE

PADA NY. J

oleh:
Aditya Rahman
NPM. 1914901110002

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2019
Nama Klien : Ny. J
Umur : 60 Tahun
Diagnosa Medis : Obstruksi Chest Pain
Tanggal Pengkajian : 25/10/2019

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

- Klien menagatakan sesak dan nyeri dada sampai kebelakang

Data fokus
1. Keluhan utama :
Klien mengeluhkan sesak dan nyeri dada sampai kebelakang
2. Data subjektif
Klien mengeluhkan nyeri dada
Data Objektif
- Klien tampak berbaring

TD : 140/80 N : 107 x/m

R : 24 x/m T : 36,1°C
SpO2 : 98 %
P : saat bergerak dan beraktivitas ringan
Q : Menusuk
R : Dada kiri
S : 3 ( 0-10 )
T : 2-5 menit hilang timbul

3. Data penunjang :
Pemeriksaan Thorax
- Cardiomegali
- Edema paru

4. Terapi Farmakologi
- Inj Omeprazol 20 mg
- Inj Furosemide 20-40 mg
- Inj Ketorolac 3x30 mg
- Digoxin 0,25 mg
- Antrain 3 x 500 mg
5. Analisis Data

Problem
Data Etiologi
DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Klien mengeluhkan nyeri
DO :
- Klien tampak berbaring
- TD : 140/80
- N : 107 x/m
- R : 24 x/m
- T : 36,1°C
- SpO2 : 98 %
P : saat bergerak dan beraktivitas
ringan
Q : Menusuk
R : Dada kiri
S : 3 ( 0-10 )
T : 2-5 menit hilang timbul

6. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Masalah

Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

7. Perencanaan

Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Dorong klien untuk 1. Untuk posisi
b.d agen tindakan mengambil posisi nyaman klien
cedera keperawatan selama nyaman 2. Untuk
biologis 1 x 8 jam dengan 2. Dorong klien untuk menghilangkan
kriteria hasil : relaksasi nafas nyeri
- Nyeri hilang dalam 3. Mengetahui skala
3. Lakukan pengkajian nyeri klien
nyeri secara 4. Mengetahui reaksi
komperehensif nyeri non verbal
4. Observasi reaksi non 5. Mengetahui
verbal dari pengalaman nyeri
ketidaknyamanan yang pernah
 5. Gunakan teknik dirasakan klien
kommunikasi 6. Mengurangi rasa
terapeutik untuk nyeri klien
mengetahui 7. Membuat klien
pengalaman nyeri lebih merasa
klien nyaman
6. Kontrol lingkungan 8. Memberikan terapi
yang dapat yang tepat kepada
mempengaruhi rasa klien
nyeri
7. Tingkatkan istirahat
8. Kolabarasi dalam
penanganan nyeri

8. Implementasi

Hari /
Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Rabu, 1. Mengajarkan klien untuk 1. Klien posisi
30/10/201 mengatur posisi semifowler
9 senyaman mungkin 2. Klien memahami terapi
Jam 2. Mengajarkan relaksasi relaksasi nafas dalam
11.00 nafas dalam 3. P: saat bergerak
3. Melakukan pengkajian Q: menusuk
nyeri secara R: Dada kiri
komperehensif S: 2 ( 0 - 10 )
4. Melakukan observasi T: 1 menit hilang
reaksi non verbal dari timbul
ketidaknyamanan 4. klien tampak gelisah
5. Menggunakan teknik 5. klien dapat
kommunikasi terapeutik menjelaskan nyeri
untuk mengetahui yang dirasa
pengalaman nyeri klien 6. Amankan lingkungan
6. Melakukan kontrol yang dapat memicu
lingkungan yang dapat nyeri muncul
mempengaruhi rasa nyeri 7. klien bedrest
7. Meningkatkan istirahat 8. Injeksi Antrain 3 x 500
Melakukan kolabarasi dalam mg
 penanganan nyeri

9. Evaluasi
Rabu, 30/10/2019

Perencanaan
Jam Daignosa Respon Respon Analisis
Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A)
(P)
Jam Nyeri - Klien 1. Keadaan Masalah Lanjutkan
13.00 akut b.d mengatakan umum baik nyeri akut intervensi
agen merasa 2. Klien teratasi 1, 2, 3, 6, 7,
cedera lebih tampak lebih sebagian 8
biologis nyaman tenang
- Klien 3. Klien
mengatakan tampak lebih
nyerinya rileks
berkurang 4. Klien
memahami
dan
mengerti
teknik
relaksasi dan
teknik nafas
dalam

Banjarmasin, 1 November 2019

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ayesti Ratih P S. Kep.,Ns Milasari, Ns.,M.Kep

Ners Muda

Aditya Rahman, S. Kep