SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan benar bahwa:

Saya adalah pemilik tanah tersebut pada saat ini saya hibahkan
sebagian (kapling). Karena diperlukan fasilitas untuk pembangunan gudang,
maka saya beri dan saya lepaskan untuk gudang pertanian, lebih
kurang ............... m2, yaitu lebar ............... meter, sepanjang ............... meter.
Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali fasilitas
umum tersebut.

Demikian surat pernyataan hibah ini saya buat dengan benar dan
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya
mengingkarinya.

Mengetahui Telaga Itar,

Kepala Desa Telaga Itar Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

H. HELMI ........................................