SURAT IJIN ORANG TUA

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Hubungan dengan mahasiswa :

adalah orang tua/wali dari mahasiswa

Nama :

NIM :

Mahasiswa : Program studi D III Keperawatan Blora

Dengan ini menyatakan bahwa saya (memberikan ijin/tidak memberikan ijin) kepada anak saya untuk
melaksanakan pembelajaran praktik di Laboratorium/RS/Puskesmas dengan alasan……………

Saya selaku orang tua telah membaca dan memahami bahwa praktik di masa adaptasi kebiasaan baru
berlaku aturan khusus dengan prinsip aman bagi mahasiswa, dosen dan masyarakat yaitu :

1. Mahasiswa harus memperoleh ijin orang tua

2. Mahasiswa dalam keadaan sehat dibuktikan dengan hasil repid tes negatif
3. Menggunakan APD sesuai ketentuan
4. Memperoleh bimbingan dari Pembimbing terlatih
5. Mentaati aturan pada Institusi tempat praktik klinik (Bila praktik klinik)

Demikian surat ijin ini Saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa adanya
tekanan ataupun pengaruh dari manapun sehingga saya akan bertanggungjawab dan menerima segala
risiko atau konsekwensi dari surat ini

………………………………, ………………………… 2021

Mahasiswa, Saya yang bertandatangan

Materai 10.000

……………………………………… …………………………………………