SURAT PERNYATAAN

(Orang Tua/Wali Santri)

Asyhadu allā Ilāha illallāh wa asyhadu anna Muhammadan Rasulullāh
   Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Epi Rizal
Wali dari : Sandy Arpi Pratama
Umur : 44 tahun
Alamat : jl st syahrir no 239 kel. silaing bawah, Silaing bawah, padang Panjang
Barat, Kota Padang Panjang, Sumatera Barat, 27118
No Telp/HP : +6281214715261
benar-benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Modern Darussalam
Gontor Ponorogo, dengan kesanggupan:
1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pimpinan Pondok Modern
Darussalam Gontor beserta pembantu-pembantunya.
2. Mendukung sunnah dan disiplin yang berlaku di Pondok Modern Darussalam
Gontor dan tidak menuntut segala tindakan dan resiko apapun yang diberikan
oleh atau atas nama Pimpinan Pondok Modern Darussalam Gontor.
3. Tidak melibatkan pihak luar Pondok (Aparat Kepolisian, Aparat Hukum, dsb.)
dalam menyelesaikan urusan dengan Pondok Modern Darussalam Gontor.
4. Tidak akan mencampuri sistem Pendidikan dan Pengajaran maupun urusan
manajemen dan administrasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Modern
Darussalam Gontor.
5. Menerima keputusan penempatan calon pelajar di kampus manapun.
6. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Modern
Darussalam Gontor untuk kepentingan Pondok, Organisasi Pelajar, dan lain-lain.
7. Melunasi semua pembayaran uang sekolah dan uang makan sebelum Ujian
Pertengahan Tahun dan Ujian Akhir Tahun.
   Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta
tanggungjawab, demi kelancaran Pendidikan di Pondok Modern Darussalam Gontor.
Semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Gontor, 1 May 2021

Hormat Kami,
Orang Tua/Wali

materai                  

10000                  

Epi Rizal

Kepada yang terhormat:

1. Pimpinan Pondok Modern Darussalam Gontor Ponorogo.
2. Direktur KMI, Pondok Modern Darussalam Gontor.