SURAT PERMOHONAN

(Untuk Calon Pelajar)

Bismillāhirrahmānirrahīm
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sandy Arpi Pratama bin Epi Rizal
Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 6 May 2006
Umur : 14 tahun

   Mohon dengan hormat diterima menjadi santri PONDOK MODERN DARUSSALAM

GONTOR Ponorogo, dengan kesanggupan:
1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada pimpinan Pondok Modern dan Direktur
Kulliyatu-l-Mu'allimin Al-Islamiyah (KMI), serta melaksanakan segala bimbingannya
dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah.
2. Mentaati segala disiplin dan Sunnah Pondok Modern serta segala kebijaksanaan
pimpinan Pondok Modern dan tidak akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan
oleh Pimpinan Pondok Modern Darussalam Gontor.
3. Mentaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran KMI dengan penuh kesungguhan,
ketekunan, dan keikhlasan.
4. Berpegang teguh kepada prinsip Pondok Modern sebagaimana yang telah berlaku;
Berdiri di atas dan untuk semua golongan.
5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh
Pimpinan Pondok Modern untuk kepentingan pondok, KMI, Organisasi Pelajar,
pembayaran makan, dan lain-lain.
6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Pondok
Modern atau Direktur KMI.
7. Bersedia ditempatkan di kampus manapun, termasuk kampus luar Jawa. Sesuai
dengan hasil pengumuman kelulusan.
Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran serta tanggung
jawab. Kemudian atas terkabulnya permohonan saya ini, saya ucapkan terima kasih.

Gontor, 1 May 2021

Pemohon

pas photo 3x4

Sandy Arpi Pratama

Kepada yang terhormat:

1. Pimpinan Pondok Modern Darussalam Gontor Ponorogo.
2. Direktur KMI, Pondok Modern Darussalam Gontor.