SURAT PERNYATAAN

(Orang Tua/Wali Santri)

Asyhadu allā Ilāha illallāh wa asyhadu anna Muhammadan Rasulullāh

Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : < <Nama yang bertanda tangan m endaftarkan>>
Orang tua :<<Nama Calon Santri>>
Wali dari
Alamat : <<Alamat>>
benar-benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Modern Diponegoro Brangkal
Kebumen, dengan kesanggupan:

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pimpinan Pondok Modern

Diponegoro Brangkal beserta pembantu-pembantunya.
2. Bersedia untuk tunduk dan patuh pada seluruh Peraturan dan Tata Tertib yang
berlaku di Pondok Modern Diponegoro Brangkal.
3. Percaya dan tunduk dengan sistem Pendidikan dan Pengajaran maupun urusan
Manajemen dan Administrasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Modern
Diponegoro Brangkal.
4. Menerima keputusan penempatan Calon Pelajar di kampus manapun oleh Pondok
Modern Darussalam Gontor.
6. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Modern
Diponegoro Brangkal untuk kepentingan Pondok, Organisasi Pelajar, dan lain-lain.
7. Melunasi semua pembayaran uang sekolah dan uang makan sebelum Ujian
Pertengahan Tahun dan Ujian Akhir Tahun.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta
tanggungjawab, demi kelancaran Pendidikan di Pondok Modern Diponegoro Brangkal.
Semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Klopogodo, 2 Juli 2023

Hormat Kami,
Orang Tua/Wali

Matrai 10000

<<Nama yang bertandatangan>>

Kepada yang terhormat:

1. Pimpinan Pondok Modern Diponegoro Brangkal.
2. Direktur KMI, Pondok Modern Diponegoro Brangkal.