Subulussalam, ……………………… 20…

Nomor : Istimewa Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Walikota Subulussalam
Perihal : Permohonan Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Mendirikan Bangunan (IMB Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Subulussalam
di -
Subulussalam

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Umur : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
No. HP : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Jenis Bangunan : …………………………………….

Konstruksi/Nilai Bangunan : …………………………………….
Status Tanah / No Surat Tanah : …………………………………….
Terletak di : …………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan Persyaratan sebagai berikut :

No I. PERSYARATAN ADMINISTRASI Kasi Pelayanan Kasi Perizinan

1 Foto copy Sertifikat Hak Milik atas tanah / Surat Bukti Kepemilikan
Tanah lainnya yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
2 Surat Permohonan di atas materai Rp. 10.000,-
3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5 Materai Rp. 10.000,- sebanyak 2 lembar
6 Izin Usaha Apabila Bangunan Milik Usaha
7 Surat Perjanjian atau Surat Kuasa yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang (bila pemohon bukan pemilik hak atas tanah)
II. PERSYARATAN TEKNIS
1 Surat Keterangan Rencana Peruntukan (Advice Planning) yang
dikeluarkan oleh Dinas Pekerjaan Umum
2 2 (tiga) set Gambar Rencana Bangunan (Denah, Tampak, Potongan) dan
khusus bangunan bertingkat dan tidak sederhana dilengkapi dengan
gambar detail struktur
3 2 (tiga) set Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Saya selaku pemohon dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa
2. Akan melaksanakan pembangunan sesuai dengan gambar rencana bangunan serta persyaratan
teknis lainnya yang telah disetujui dan disahkan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kota
Subulussalam
3. Sebelum Surat Izin Bangunan diterima, tidak akan mengerjakan atau memulai pekerjaan
bangunan tersebut
4. Sanggup dan bersedia membayar biaya retribusi izin mendirikan bangunan menurut ketentuan
yang berlaku
5. Bersedia hadir apabila dipanggil oleh Pemerintah Kota (Walikota atau Pejabat yang ditunjuk)
guna untuk memberikan penjelasan lebih lanjut

Demikian permohonan ini saya sampaikan semoga bapak dapat mengabulkannya, terima kasih .

CAMAT...................... Kepala Kampong Pemohon

Materai
10.000

…………………………. …………………………. ………………………….

 SURAT KETERANGAN SILANG SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Kampong :

Kecamatan :

Dengan ini menerangkan bahwa Tanah ( Tapak Bangunan) yang terletak di :

Jalan :

Kampong :

Kecamatan :

Luas :

Yang dalam Rencana akan didirikan Bangunan oleh saudara :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menurut sepengetahuan saya, tanah ( tapak bangunan) tersebut tidak ada silang sengketa dengan pihak
manapun termasuk jiran tetangga setempat, sesuai dengan data-data permohonan terlampir.

Demikian Surat Keterangan Silang Sengketa ini saya perbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya

...................Tanggal.................20
Kepala Kampong
NAMA PEMILIK :

TITIK KOORDINAT : E.........................................

N.........................................

DENAH LOKASI BANGUNAN

Pemohon
………………………….