SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny.R
Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Dahlia kusuma
Tgl.MRS : 19 September 2019
No.RM : 20 September 2019

SUAMI
Nama : Tn. R
Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Jln. Dahlia kusuma

1. Keluhan Utama:
Ibu hamil datang dengan keluhan 2 hari yang lalu keluar darah hitam dari kemaluan,
mules, keluar flek perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti lalu
disarankan ke rumah sakit

2. Riwayat Obstetri:
a. Menarche : 17 tahun
b. Cyclus / lama / jumlah : 28 hari/7 hari /60 cc
c. Dysmenorhe :-
d. Hari pertama haid terakhir: Tgl 25 November 2019
e. Tafsiran persalinan : Tgl 2 Agustus 2020

3. Riwayat Pernikahan:
Menikah 1 kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 6 tahun. Menikah pertama kali
usia 18 tahun.

4. Riwayat KB
a. Jenis kontrasepsi: KB (Suntikan)
b. Lamanya:
c. Keluhan:
d. Rencana yang akan datang:

No Kehamilan Persalinan Pe Keadaan Peny Ket

nol ebab
on
g
Suami Umur Penyulit Spont Tindak Oper Hidup Mati
Umur Jenis Umur Jenis
an an asi
1. Tn. R 2 bulan Umur - - Seksi D - - 39 Pre Pen
<20 o R ming mpu dara
tahun gu an han

2. Tn. R 9 bulan - Ya - - D 2 tahun Laki - - -

3 hari R -laki

3. Tn. R 11/2 bulan - ini D - - 11/2 Pere pen

R bulan mpu dara
an han
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Trimester I : mual muntah serta pusing
b. Trimester II : -
c. Trimester III: -
7. Riwayat Kesehatan
a Penyakit yang pernah diderita
o Penyakit infeksi kronis : tidak
o Pernah operasi : ya
o Kecelakaan / trauma : tidak
o Penyakit keturunan : tidak
b Kebiasaan-kebiasaan
o Minum jamu : tidak
o Minum obat-obatan : tidak
o Minum-minuman beralkohol : tidak
o Kebiasaan merokok : tidak
c Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit infeksi kronis : tidak
o Keturunan: Gemelli : tidak
o Hypertensi : ya
 o Diabetes Mellitus : tidak

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a Kebutuhan nutrisi
o Frekwensi :....................................
o Porsi makan :.....................................
o Makanan yang disukai :....................................
o Makanan pantangan :....................................
o Kebiasaan minum sehari-hari :.....................................
b Kebutuhan istirahat
o Lama tidur :....................................
o Kebiasaan tidur :.....................................
o Gangguan tidur :.....................................
c Kebersihan Diri
o Kebiasaan mandi :.....................................
o Frekwensi :.....................................
o Kebiasaan gosok gigi :.....................................
o Kebiasaan cuci rambut :................................
o Penggunaan parfum / deodoran / dll :................................
d Pola eliminasi BAB BAK
o Frekwensi :............................ .............................
o Warna :............................ .............................
o Jumlah :............................ .............................
o Konsistensi :............................ .............................
o Gangguan :........................... ...........................
o Upaya mengatasi :........................... ...........................
e Pola sexual:

9. Data Psikososial
II. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum : Baik / Cukup / Sedang
b Vital sign : Suhu Rectal:.....................Suhu Axila:
Nadi:………….x/mnt, Respirasi………x/mnt
Tekanan darah:…………..mmHg
c Tinggi Badan / BB :……cm/…....Kg (BB sebelum hamil:
Kg)
d Inspeksi Kepala:
o Warna rambut : ……………………….
o Bentuk simetris / tidak simetris
o Mata: Conjuntiva anemia / tidak anemia
Sklera ikterus / tidak ikterus
o Hidung:………………………………..
o Mulut:…………………………………
o Telinga:……………………………….
o Muka:…………………………………

e Inspeksi Leher: Luka bekas operasi : ya / tidak

Pembesaran kelnjar gondok: ya / tidak
f Inspeksi Dada: Putting susu: menonjol / datar / masuk
Colustrum: ya / tidak
Hyperpigmentasi areola mamae dan papila mamae:
Ya / tidak
g Inspeksi Perut: Pembesaran perut:……………………….
Strie gravidarum lividae:………………………
Strie gravidarum albican:……………………..
Luka bekas operasi:………………………….
 h Inspeksi genetalia: Cairan pervaginam:……………………..
Oedem : ya / tidak
Varices : ya / tidak
Condiloma : ya / tidak
i Ekstremitas : Oedem:............................/..........................
Varises:.........................../..........................
j Palpasi
Leopold I :……………………………………………….
Leopold II :……………………………………………….
Leopold III :………………………………………………
Leopold IV :………………………………………………
Osborn/Mc Donald:……………………………………………..
His : interval………………………lamanya……………
Kekuatan…………………….frekwensi………….
TBJ :……………………………………………
k Auskultasi : Cortonen /
DJJ:.....................................................
l Perkusi : Reflek
patela:.................................../......................
2. Pemeriksaan Panggul Luar:
a. Distansia Spinarum :.............................cm
b. Distansia Cristarum:..............................cm
c. Cojugata Eksterna :..............................cm
d. Lingkar Panggul:....................................cm
3. Pemeriksaan Dalam (VT) : Tgl.......................................Jam..................
....................................................................
......................................................... ...........
.....................................................................

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar Hemoglobin (Hb) :
 b. Albumin :
c. Reduksi :
d. WR / VDRL :

5. USG/NST :.............................................................
..............................................................
..............................................................

6. Kesimpulan:

Jombang,........................

STIKES Pemkab Jombang

Mahasiswa