ASTRAZENECA DOSIS 2

28 OKTOBER 2021 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Apak ah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
immunosupressant seperti Jika Ya: vaksinasi
A. MEJA PRA REGISTRASI ditunda dan dirujuk D Ada keluhan Sebutkan
keluhan iika ada, kortikosteroid dan kemoterapi?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
Nama vaksinasi ditunda dan dirujuk berat atau asma
NIK dalam keadaan sesak?
Tanggal Lahir Apa kah Anda pernah terkonfirmasi menderita Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga)
COVID-19? bulan setelah sembuh
No. HP
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
Alamat Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
Vaksin yang tahun Nama lansia tahun): maka vaksin tidak
diberikan pada dapat diberikan
dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik
10 anak tangga? Alamat
2. Apak ah Anda sering merasa Vaksi n yang
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kelelahan? diberikan pada dosis 1
SKRINING 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinas i ditunda nyeri kongestif, stroke dan penyakit ginjal)?
dada , asma, nyeri sendi, 2 Tekanan 4. Apakah Anda mengalam i kesulitan berjalan
Darah sarnpai sasaran sembuh kira-kira 100 sampai 200 meter?
Tekanan Darah Jika tekana n darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit yang bermakna dalam setahun terakhir?
kemudian HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Tidak Jika masih tinggi maka vaksinasi
□ LANJUT VAKSIN
ditunda samoai terkontrol
□ TUNDA
PERTANYAAN Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah Anda Jika Ya: vaksinasi diberika n di Rumah
□ TlDAK DIBERIKAN
memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Sakit
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
HASIL VAKSINASI
berat lainnya karena vaksin?
Jenis Vaksin Paraf petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: Jika Ya: merupakan kontraindikasi HASIL
No Batch
merupakan kontraindikasi HASIL VAKSINASI Apaka VAKSINASI Apaka h Anda memiliki
Tanggal Vaksinasi
h Anda memiliki riwayat alergi untuk vaksinasi ke-2 riwayat alergi untuk vaksinasi ke-2
Jam Vaksinasi
Jenis Vaksin: Paraf petugas: 2 berat setelah
divaksinasi COVlD-19 sebelumnya?
Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika No. C. MEJA 2 : PENCATATATN DAN OBSERVASI
vaksinasi ditunda jika No. Batch: I Tangga l vaksinas Batch: I Tangga l vaksinas i: autoimun HASIL OBERVASI
i: autoimun seperti lupus seperti lupus. sedang dalam kondisi akut □ Tanpa keluhan Paraf petugas:
atau belum terkendali □ Ada keluhan Sebutkan keluhan iika ada,
Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
ditunda dan dirujuk pengobatan untuk gangguan
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun
dan penerima produk darah/transfus i?