INSTRUMEN PENILAIAN

KEBERSIHAN / KESEHATAN
UPAYA KESEHATAN PONDOK PESANTREN
(UKPP)

I. IDENTITAS
a. Nama Pondok : …………………………...................................................
b. Alamat : .......................................................................................
c. Puskesmas Pembina : .......................................................................................
d. Kecamatan : .......................................................................................
e. Kabupaten/Kota : …………………………...................................................

II. INSTRUMEN
A. Ruangan Pondok
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100
4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat

5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan

lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

Jumlah A

1
 B. Ruangan Santri
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100
4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat

5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan

lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

Jumlah B

C. Ruangan Pembelajaran
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100

4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat

2
 NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu
6. Rasio tempat cuci tangan 10- 1 ruangan : 1 tempat cuci
tangan
100
7. Sarana cuci tangan pakai sabun 10- Tempat cuci ada di luar
(CCPS) ruangan, air mengalir
100
dengan baik,
menggunakan
gayung/kran, ada sabun
dan serbet/tissue
8. Jarak papan tulis dengan kursi 10- Semua kelas.... 2,5 m
terdepan
100
9. Kepadatan ruang kelas 10- Semua kelas.... 2,0
m2/siswa
100
10. Rasio tempat sampah dengan 10- 1:1
jumlah ruangan
100
11. Tempat sampah 10- Tertutup di setiap kelas,
terdapat di luar kelas ada
100
pemilahan

Jumlah C

3
 D. Ruang Perpustakaan ( Kalau ada )
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100

4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

6. Buku-buku tentang kesehatan 10- Minimal 10 judul buku

(selain buku pelajaran termasuk
100
artikel dan majalah kesehatan)

Jumlah D

E. Tempat Ibadah
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100

4
4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu
6. Sarana Ibadah 10- Lantai/karpet, kita suci
dan perlengkapan ibadah,
100
rak/ lemari/meja/kursi
bersih tanpa debu
7. Tempat wudlu 10- 1 : 50 terpisah putra dan
putri
100
Jumlah E

F. Ruang UKPP ( Usaha Kesehatan Pondok Pesantren )

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100
4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

5
6. Tempat cuci tangan di ruang UKPP 10- Menggunakan air mengalir
dengan sabun dan
100
tissue/lap
7. Tempat Sampah 10- Tertutup dan dipilah
100
8. Perlengkapan ruang UKPP 10- ada tempat tidur, alat ukur
( Usaha Kesehatan Pondok berat dan tinggi badan,
100
Pesantren ) termometer, abate, senter
9. Bahan dan obat-obatan P3K 10- Obat luar, kain kasa steril,
alkohol, plester kecil untuk
100
luka, elastis verban,
plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga,
gunting dan atiseptik
10. Obata-obatan P3P 10- Obat turun panas/obat
pengurang rasa sakit,
100
oralit, talk/bedak cair
untuk gatal-gatal, obat
maag, obat gosok dan
pembalut
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
11. Kartu/buku data kegiatan UKPP 10- buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil
100
pemeriksaan kesehatan,
data rujukan kasus, data
harian dan bulanan, data
kegiatan pembinaan UKPP
dan data Pemeriksaan
Kesehatan
12. Bagan struktur organisasi 10- Ada, ditempel di dinding
100
13. Papan data kegiatan pelaksanaan 10- Ada, ditempel di dinding
UKPP
100
14. Jumlah program/kegiatan UKPP 10- Minimal 5 kegiatan
100
15. Kerjasama UKPP 10- UKPP bekerjasama
dengan, dinas/instansi
100
terkait dan dunia usaha
(selain industri rokok)
16. Penanggung Jawab Pondok, santri 10- Minimal 2 orang yang
yang sudah mengikuti pelatihan telah ditatar/dilatih
100
kesehatan/ kader kesehatan
17. Pemanfaatan ruang dan fasilitas 10- UKPP digunakan sebagai
UKPP dalam 1 tahun terakhir sarana pelayanan dan
100
pembelajaran
18. Buku-buku pengetahuan/media 10- Buku pedoman tentang

6
 pendidikan kesehatan 100 kesehatan, ponter/banner,
leaflet/booklet lembar balik

Jumlah F

G. Fasilitasi Sanitasi
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Air 10- Sumber air bersih dari
sumur/PAM artetis/gali/
100
pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih dari sumur 10- Minimal 10 m/PAM
peresapan/septic tank dan sumber 100 Sumber pencemaran :
pencemaran - Penampungan limbah
- penampungan sampah
3. Kondisi kualitas fisik air 10- Tidak berwarna, berbau,
dan berasa
100
4. Ketersedian air bersih di Pondok 10- Mencukupi untuk seluruh
keperluan Pondok
100
Jumlah G

H. Kamar Mandi, WC dan Peturasan

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 10- Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
100
tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap
dan bersih
2. Ventilasi 10- Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
100
3. Dinding 10- Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
100
berwarna terang

4. Lantai 10- Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
100
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 10- Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
100
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,

7
 diuji dengan menyalakan
lampu

6. Bau kamar mandi/WC 10- Semua KM/Wctidak bau

100
7. Penampungan atau bak air pada 10- Tidak ada jentik dan
WC/KM seluruhnya bersih dan
100
tidak berlumut

8. Saluran/tempat penampungan 10- Dialirkan ke septik tank

kotoran
100
9. WC 10- Semua berfungsi
100
10. Air pada WC/KM 10- Seluruhnya mencukupi
100
11. Jentik dilingkungan sekolah (bak 10- Tidak ada jentik
mandi, vas bunga,tempat minum
100
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll)

12. Alat mengambil air/gayung secara 10- Ada, aman, bersih, tidak
umum membahayakan: tajam,
100
barkarat, berlumut

13. Proporsi jumlah WC terhadap siswa 10- 1 : 25

perempuan termasuk WC guru
100
14. Proporsi jumlah WC/Urinoir 10- 1 : 40
terhadap laki-laki
100
15. Jumlah alat dan bahan pembersih 10- Ada 4 macam atau lebih
untuk seluruh keperluan
100
WC/KM alat dan bahan
pembersih :
- Sikat lantai
- Sapu lantai
- Sabun
- Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk yang ada di
gudang

Jumlah H

8
I. Pelaksanaan TRIAS UKPP

1. Pendidikan Kesehatan
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Pendidikan Kesehatan tentang 10- - gosok gigi
Kader Kesehatan dan pendidikan - potong kuku
100
kesehatan lainnya - Cuci Tangan Pakai sbun
- Jumantik
- P3K
b. Yang mengajar pendidikan 10- Guru/petugas puskesmas/
kesehatan dokter/lainnya
100
c. Pendidikan kesehatan yang 10- Meliputi indikator PHBS
diberikan di Pondok
100
d. Peran serta santri dalam program 10- Jumantik, menyapu,
UKPP jenis kegiatan buang sampah pada
100
tempatnya, bertanam, OR
e. Pemantauan kebugaran jasmani 10- Ada kegiatan yang
mendukung kesehatan
100
dan kebugaran Santri

Jumlah I. 1.

2. Pelayanan Kesehatan
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun 10- Minimal 5 materi
terakhir 100
Dari tenaga kesehatan terhadap
para guru
b. Keterampilan Santri /kader dalam 10- Diperagakan Santri/ kader
penanganan P3K ( Pertolongan 100 (penanganan)
pertama pada kecelakaan ) Menolong teman saat
terluka kakinya akibat
jatuh atau yang lain

c. Keterampilan santri/ kader dalam 10- Diperagakan santri/ kader

penanganan P3P (Pertongan 100 (penanganan)
pertama pada penyakit ) - Demam

d. Kegiatan penjaringan kesehatan 10-

dan pemeriksaan kesehatan 100
berkala santri
a. Tidak ada
b. Penjaringan kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan berkala
e. Siapa saja yang terlibat/ 10- Petugas Puskesmas,

9
 mendukung dalam pelaksanaan 100 guru, orang tua/komite
kesehatan di pondok pondok, kader kesehatan
remaja

f. Apakah ada pemberitahuan kepada 10- Edaran tertulis kepada

murid dan orang tua dari pondok 100 orang tua
tentang pelaksanaan kesehatan

g. Pelaksanaan program PHBS 10- Penyuluhan,

100 pemeliharaan kesehatan
lingkungan /PHBS

Jumlah I. 2.

3. Pembinaan Lingkungan Pondok Pesantren

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Halaman 10- Tidak becek, menjadi
tempat bersarang dan
100
berkembangbiaknya
serangga/binatang
tersedia saluran
penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran
umum, bersih.
b. Tanaman perindang dan tanaman 10- Tanaman perindang
hias 100 minimal 2, tanaman hias
beragam minimal 10 jenis,
tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak
membahayakan.
c. Kebun Pondok/apotik hidup 10- Terdapatberagam minimal
7 jenis, tertata rapi, diberi
100
label/nama, dan
dimanfaatkan
d. Pagar 10- Pagar terawat dengan
baik, bersih, aman bagi
100
warga Pondok, dan
berfungsi sebagai
pelindung
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di 10- Ada himbauan tertulis/
Pondok pointer/stiker/spanduk,
100
dan kebijakan dari kepala
Pondok tentang rokok

f. Kegiatan pemberantasan jentik dan 10- PSN dilaksanakan

sarang nyamuk seminggu min 1 kl
100

10
g. Suasana lingkungan pondok 10- Nyaman, asri, dan teduh
lokasi/letak sekolah
100

Jumlah I. 3.

Jumlah nilai A - H

Jumlah nilai I.1 – I.3.

JUMLAH NILAI AKHIR

\
………..………, ……………………… 2018

Penilai

1. Dinas Kesehatan :

2. Kesra SETDA :

3. Kemenag :

11