FORMULIR PERMOHONAN NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

UNTUK KEGIATAN USAHA MIKRO KECIL

I. DATA REGISTRASI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6474015211980007

..............................................................................................................................
.
Nama (sesuai KTP) : Novita Ainun
..............................................................................................................................
.
Tanggal Lahir : 12 November 1998
..............................................................................................................................
.
Email (aktif) : Novitaainun12@gmail.com
..............................................................................................................................
.
Password Email :
(jika berkenan email diakses oleh petugas) ...............................................................................................................................

Nomor HP : 082255003114
..............................................................................................................................
.
II. DATA PEMOHON
NPWP Pribadi (*jika Ada) : -
..............................................................................................................................
.
Pendidikan Terakhir : S1
..............................................................................................................................
Modal/Kekayaan Bersih : -
(*Maksimal 500 Juta Rupiah) ...............................................................................................................................

III. DATA USAHA

Nama Usaha : Bugis Galeri

..............................................................................................................................
.
Kegiatan Usaha*
(contoh : menjual sayur, menjual : □ Menyewakan pakaian adat bugis □ membuat scrunchie
makanan, menjahit pakaian, , dsb)
*dapat diisi lebih dari 1

Sarana Usaha yang Digunakan : Toko, Mesin jahit, peralatan jahit, HP, setrika uap, mesin cuci.
(contoh : kios, gadget, mesin jahit, dsb)

Alamat Usaha : Jln. Masjid Nurul Muttaqin RT 40 No. 14

Kel. Loktuan, Kec. Bontang Utara, Kota Bontang

Status Tempat Usaha : □ Milik Sendiri □ Sewa □ Kerja Sama

Jumlah Tenaga Kerja* : - orang
(*diluar pemilik usaha)

Modal Usaha : Rp. 12.000.000,-

Perkiraan Hasil Penjualan Pertahun : Rp. 6.000.000,-/ tahun

(Maksimal 2,5 Milyar/tahun) ...............................................................................................................................

Persyaratan :
- Fotokopi KTP

Bontang, 10 Juni 2021

Novita Ainun