Nama.

:Bulan
Nim. :190402027
Kelas. :B.keperawatan

contoh kasus asuhan keperawatan dengan pasien gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit

KASUS

Pada tanggal 14 april 2020, pukul 10..30 WIB tn.T datang ke UGD dengan keluhan diare
selama 2 hari. Klien berumur 46 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir
dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna
dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan
pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK KLINIK

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :tn .t
- Usia / tanggal lahir :46
- Jenis kelamin :laki-laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :jl.cendana (083426725826)
- Suku / bangsa :bugis/indonesia
- Status pernikahan :sudah kawin
- Agama / keyakinan :islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :wirausaha
- Diagnosa medik : Gastroenteritis
- No. medical record :2869
- Tanggal masuk :14 /04/20
- Tanggal pengkajian :14/04/20
- Therapy medik :
B. Penanggung jawab
- Nama :bulan
- Usia :19 tahun
- Jenis kelamin :perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan :mahasiswa
- Hubungan dengan klien :keponakan
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : Klien menyatakan diare 2
hari.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak
tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau
khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan
badannya panas.
- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :beransur-ansur
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumnya :tetap sama dengan sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
- Kondisi saat dikajiP Q R S T :
B. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : Klien mengatakan
sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.
- Imunisasi :iya
- Kecelakaan yangpernah dialami :tidak
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :tidak
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :tidak
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :tidak
C. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :tidak
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia,
hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :tidak
- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah
tangga
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : Klien adalag seorang kepala
rumah tangga dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : Klien mengatakan diperlakukan
dengan baik oleh dokter dan perawat
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :tidak jadi masalah asalkan sembuh
- Tanggapan klien tentang penyakitnya : Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan
menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :yaKlien beragama Islam.
- Support system dalam keluarga:kumpul” di waktu libur
- Ritual yang biasa dijalankan:berpuasa dan berdoa setiap idul fitri

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :lemah
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :tenang
- Berpakaian dan kebersihan umum :iya
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :150/55/normal
B. Tanda-tanda vital
-Suhu : 37,5 c
-Nadi :78 x/i
- Pernafasan :20 x/i
- Tekanan darah :110/70 mmhg
C. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : Tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
- Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi  Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah
ada retraksi) : Tidak ada nyeri tekan pada dada
 Keadaan proxsesus xipoideus : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
- Apakah ada clubbing finger :
:
:
D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :
E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :kering
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : - Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
F. Sistem indra
1. Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
2.Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :
Visus (gunakan snellen card) :
Lapang pandang :
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
3.Sekret yang menghalangi penciuman Telinga
Keadan daun telinga, operasi telinga Kanal auditoris : Simetris, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
Membrana tympani Fungsi pendengaran :
Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :
I. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : Rambut beruban,
persebaran merata, berminyak.
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) :
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu :
- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) : Kesadaran (eyes, motorik,
verbal) dengan GCS :
Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

- Testis (sudah turun/belum) :

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :
M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) cuaca
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
- Selera makan : 3x/ hari dengan porsi sedang (± 8 sendok makan) Nasi, lauk, sayur
- Menu makan dalam 24 jam : 3x/ hari dengan porsi sedang (± 4 sendok makan) bubur merah
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :pedis
- Pembatasan pola makanan :
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :bersama keluarga
- Ritual sebelum makan :membaca doa sebelumnmakan
B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500 cc)
- Frekuensi minum : air putih ± 7 gelas / hari (± 1500 cc )
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam
:
C. Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan :wc
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?
- Konsistensi : 1 – 2x / hari, dengan konsisten lunak dan berwarna kuning 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc)
berwarna kuning jernih
- Kesulitan dan cara menanganinya
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK
D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur : Klien tidur ± 10 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling, dengan
penerangan terang
- Jam tidur (siang/malam) : Klien tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur dengan peneranga terang
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
- Apakah tidur secara rutin :
E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :tidak
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :
minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius)
G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : 2x / hari
- Cuci rambut : 3x/ minggu
- Gunting kuku:
- Gosok gigi: 2x / hari
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : sebagai tulang punggung keluarga

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh :
I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ?
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :
VIII.TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
- Ro foto :
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)