SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parange Manurung
No KTP : 6171056303700006
Tempat, Tanggal Lahir : Lumban Manurung, 23 Maret 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telepon/WA : 081257335075
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Komp. Mitra Raya Lestari 3 No A 16
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:
Nama : Gio Andi Gans Silalahi
NIM : C1051181089
Jurusan/Program Studi : Pertanian / Ilmu Tanah
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 08 Oktober 2000
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Komp. Mitra Raya Lestari 3 No A 16

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk melaksanakan
magang di desa/ lokasi tujuan, dari tanggal 1 Desember 2021 s/d 30 Desember 2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pontianak,
Orang Tua/Wali

(Materai 6000)
(Tanda Tangan & Nama Terang)