Revisi ke – IV tanggal 17 Oktober 2021

Rumah sakit RM RJ 02
Sugeng FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Waras
Jalan Let. Jend. Soeprapto 93A, Banjarnegara,
Jawa Tengah 53415, Banjarnegara, Jawa
Tengah, Indonesia NO.RM

Tanggal dan jam Tanggal ……../……………../…………. Usia Saat Kunjungan ……….tahun………bulan………hari

Kunjungan Jam ………………………… WIB
Klinik :
Umum Bedah Anak Gigi

Penyakit Dalam Kebidanan/kandungan THT Lain-Lain :

Tanda Vital Nutrisi Fungsional Nama&Paraf

Perawat
1. Tekanan darah : mmHg 1. BB : kg 1. Alat Bantu :
2. Frekuensi nadi : x/menit 2. TB : cm
0 2. Prothesis :
3. Suhu : C 3. IMT : kg/M2
4. Frekuensi Nafas : x/menit Khusus Pediatri 3. Cacat tubuh :
5. Skor Nyeri : 4. LK : cm
4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Riw.Jatuh dalam 3 bulan terakhir :
Ya Tidak
I. I. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PERAWAT
KEPERAWATAN
RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN LALU (Diisi untuk Pasien Ibu)

Umur KU BBL Ditolong oleh

No P/L RiwayatPersalinan
Anak Anak (Gram) & tempat

RIWAYAT IMUNISASI (Disi untuk Pasien Bayi/Anak)

Hep BI DPT I BCG Polio I Booster I HiB I Campak

Hep BII DPT II BCG I Polio II Booster II HiB II Varilrix

Hep BIII DPT III BCG II Polio III Booster III HiB III MMR

Catatan : Ttd dan nama

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
B. Pemeriksaan Fisik
Normal Abnormal :
1. Kepala :
Normal Abnormal :
2. Mata :
3. Leher : Normal Abnormal :

4. THT : Normal Abnormal :

5. Mulut : Normal Abnormal :

6. Jantung : Normal Abnormal :

Normal
Catatan :7. Paru : Abnormal :

8. Abdomen : Normal Abnormal :

9. Genitalia : Normal Abnormal :

10. Extremitas : Normal Abnormal :

11. KhususPediatri: Status Gizi : Gizi Kurang/Buruk Gizi cukup Gizi Lebih

12. Pemeriksaan Gigi :

 Revisi ke – IV tanggal 17 Oktober 2021
Rumah sakit RM RJ 02
Sugeng FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Waras
Jalan Let. Jend. Soeprapto 93A, Banjarnegara,
Jawa Tengah 53415, Banjarnegara, Jawa
Tengah, Indonesia NO.RM

C. Status lokalis

D. Pemeriksaan penunjang

E. Diagnosis

F. Rencana (edukasi, diagnostik,terapai, rujukan)

Dirujukke :
Ahli gizi klinik
Tim nyeri
Lain-lain
Rehabilitasi medik
Poli spesialis

Nama dan tanda tangan dokter

(……………………………..)

*) Pilih yang diperlukan di checkbox

 Revisi ke – IV tanggal 17 Oktober 2021
Rumah sakit RM RJ 02
Sugeng FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Waras
Jalan Let. Jend. Soeprapto 93A, Banjarnegara,
Jawa Tengah 53415, Banjarnegara, Jawa
Tengah, Indonesia NO.RM

Analisis formulir :

No. Keterangan Isi

Aspek Fisik

1. Bentuk Persegi Panjang

2. Ukuran F4

3. Bahan HVS

4. Warna Putih

5. Huruf Time New Romans

Aspek Anatomi

1. Heading Berisi nama RS, logo RS, alamat RS, No. Telp RS, nomor
dan tanggal revisi formulir.
2. Introduction Berisi judul formulir dan nomor RM.

3. Instruction Terdapat instruksi pengisian pada bagian bawah formulir.

4. Body Badan formulir berisi identitas serta data yang

dikumpulkan perawat dan dokter berdasarkan kondisi
pasien.
5. Close Berisi nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung
jawab dan mengisi formulir.