Anda di halaman 1dari 1

SMA NEGERI 1 TALUN

Jalan Raya Kaweron Telp. (0342) 691148,


Fax. (0342) 691766
T A L U N – B L I T AR

Nama :
Kelas :
No. Hp Orang Tua :
Penyakit yang pernah di derita :
1.
2.
3.
4.
5.

NB: mohon di isi dengan sebenar-benarnya!!

TTD,

(…………………………)

Anda mungkin juga menyukai