ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN MANAJEMEN NYERIN

PADA Tn.K

I. Pengkajian ini dilakukan pada hari sabtu 04-09-2021 jam 13.00 diruang Lili
puskesmas kelambu secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn K
Umur : 51 thn
Alamat : dsn klambu rt/rw 01/05 ds. Klambu kec klambu kab srunggo
Agama : islam
Pendidikan : SD
Perkerjaan : petani
Tanggal masuk : 04-09-2021
No.Reg : 01759x
Dx. Masuk : Grastris

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.S
Umur : 39 thn
Alamat : dsn klambu rt/rw 01/05 ds. Klambu kec klambu kab srunggo
Agama : islam
Pendidikan : SD
Perkerjaan : ibu rumah tangga
Hub. Dgn klien : anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan perut kembung dan terasa nyeri
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien tampak lemas, perut sakit dibagian ulu hatinya seperti di tusuk-
tusuk dengan skala 5 panas dingin selama 3 minggu, batuk selama 3
bulan,bab cair 1 kali, mual
Dilakukan TTV dengan hasil:
TD: 150/90mmHg N: 80x/menit RR : 22x/menit S:37oc
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak merasakan penyakit seperti yang di
rasakan sekarang
d. Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami sakit yang
sama dengan dirinya.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Pola mangemen dan persepsi kesehatan.
- Pasien mengatakan saat perutnya terasa sakit pasien langsung berfikir dan
memutuskan untuk segera berobat di puskesmas klambu.
b. Pola aktivitas dan latihan
- Pasien mengatakan mampu beraktivitas secara normal.
- setelah sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas penuh secara normal
sehingga aktivitasnya selama sakit dibantu oleh keluarga
c. Pola istirahat dan tidur
- Pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya sangat pulas tanpa ada
gangguan
- setelah sakit pasien mengtakan tidurnya tidak pulas karena merasakan
nyeri pada perutnya.
d. Pola nutrisi dan metabolic
- Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi penah
- setelah sakit pasien mengatakan makan 2x sehari porsi dan tidak pernah
habis karena sakit perut.

D. PEMERIKSAAN FISIK
 a. Keadaan umum
1) Penampilan utama :lemah
2) Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E:4 , V:5 , M:6 = 15
b. Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 X/menit
N : 88 x/menit
S : 36
c. Pemeriksaan antropometri
1) Tinggi badan : 165 cm
2) Berat badan : 50 kg
3) Lingkar lengan atas : -
4) Lingkar lengan bawah : -
a. Kepala
1) Bentuk kepala
Simetris, normal, mesochepal
2) Rambut dan kulit kepala
Rambut bersih beruban tipis, kulit kepala bersih tidak ada ketombe tidak ada
benjolan dan lesi
3) Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak memakai alat bantu penglihatan, saat
terkena refleks cahaya pupil mengecil
4) Hidung
Simetris, tidak terpasang O2, tidak ada sumbatan
5) Telinga
Simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada penumpukan
serumen
6) Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil, kondisi lidah
lembab
7) Leher
Tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada pembesaran tyroid, dan tidak
ada nyeri tekan
b. Dada/Thorax
 1) Paru-paru
I: Bentuk simetris, tidak ada jejas
P: Pengembangan paru simetris
P: Bunyi sonor
A: Bunyi nafas vertikular
2) Jantung
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba
P: Pekak
A: Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar reguler
c. Abdomen
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
A: Peristaltik usus 27 x/menit
P: Suara timpani
P: ada nyeri tekan
d. Genito urinaria
Bersih, tidak terpasang DC
e. Anus
Tidak ada benjolan, tampak kemerahan karena sering BAB
f. Ekstermitas
- Superior : Tangan kiri terpasang infus RL dan tangan kiri dapat digerakkan,
tidak terdapat oedema dan lesi
- Inferior : Tidak terganggu akral hangat, tidak ada lesi dan oedema
g. Integumen
- Kuku dan kulit: Warna kulit putih, tugor kulit baik, tidak ada luka,kuku warna
putih kemerahan, kuku tampak bersih dan tidak panjang

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
6 september 2021 jam 08.00
Nama: tn.K
Umur: 51 tahun
Alamat: srunggo

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
1.Hemoglobin : 10 P ( 12-16 )
: L( 14-18 )
2.Leukosit : 6.400 ( 4.000-10.000 )
3.LED : 15 P ( <10mm/jam)
L ( <15mm/jam)
4.Diff conter
Basophil : 6% ( 0-1% )
Eosinophil : 6% ( 1-3% )
Netrofil
Batang : ( 2-6% )
Segmen : ( 50-70% )
Limfosit : 24% ( 20-40% )
Monosit : 6% ( 2-8% )
5.Hematokrit : 31,6 P ( 37-48% )
L ( 40-48% )
6.Trombosit : 216000 (200-500 rb)
.Glu. swkt : 116 ( <150mg/dl )

F. PROGRAM THERAPY
Therapy obat

N Nama obat Dosis pemeberian

O
1. Infus RL 20 tpm
2. Amoxcilin 3x1 ampl
3. Antasida syr 3x1 tbl
4. ctm 3x1 tbl
5. Vitamin B. complek 3x1
 G. ANALISIS DATA

NN Hari, tanggal DATA FOKUS DIAGNOSA TTD

NO KEPERAWATA
N

1.1 jumat DSDS :Klien mengatakan merasa Ga ngguan Rasa

1 4 september lemas, pusing, nyeri di perut dengan Nyaman nyeri
2021 skala 3-5. (D.0074)
D O : klien
tampak pucat, tampak kesakitan
kesadaran klien tampak cemas
T TV
T : 140/90 mmhg
N: 80x/menit
RR: 22x/menit
S: 37 oc

D
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

NO HARI/TGL DX. KEPERAWATAN (DP) TTD

1. 26 Agust 2021 Ganggyan rasa nyaman nyeri (D.0074)

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N TGL TUJUAN ATAU INTERVENSI (SIKI)

O KRITERIA HASIL

1 26 Setelah dilakukan tindakan

Agust keperawatan selama dalam Manajemen Nyeri
2021 waktu 1x24 jam dapat (I.08238)
06.00 terpenuh. Diharapkan nyeri Observasi :
pada pasien dapat teratasi 1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan
1. Nyeri berkurang intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
dengan skala 3 3) Identifikasi faktor yang
2. Rasa pusing pada memperberat dan
memperingan nyeri
pasien berkurang 4) Monitor keberhasilan
3. Pasien tidak lemas terapi komplementer
yang sudah diberikan

Terapeutik :

1) Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback,terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 2) Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,kebisin
gan)

J. IMPLEMENTASI

NO HARI/ TINDAKAN RESPON HASIL TTD

NO Tgl

1 Kamis - Mengkaj
26 Agust 2021 i keluhan Ds :pasien mengatakan nyeri pada
pasien abdomen dengan skala 5, BAB
- Memasa berlendir , pasien merasa mual dan
ng infus nafsu makan berkurang.
- Menkaji DO:Perjalanan penyakit pasien
TTV bermula dengan keluhan utama yaitu:
lemas, pusing, perut sakit, dan bab
lendir.
T : 140/90 mmhg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 37 Oc
na
Jum’at - Memberi
27 agustus 2021 kan obat
oral dan Nama obat oral dan injeksi
obat Ctm 3x1 tbl
injeksi
Vitamin B. complek 3x1
Antasida syr 3x1 tbl
Amoxcilin 3x1 ampl

Sabtu - Mengkaj
28 agustus 2021 i skala Dari hasil pengkajian di dapatkan :
nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : di bagian perut (abdomen)
S :5
- kompres T : Waktu malam hari
hangat/
dingin
pasien mengatakan sesudah
dikompres air hangat/dingin nyeri
- melakuk pada perut berkurang menjadi skala 3
an
control
suhu setelah dilakukan control suhu
ruangan pada ruangan pasien menjadi tampak
relexs

K. EVALUASI

No HARI/ EVALUASI TTD

TGL
1 Kamis S : Klien mengatatakan nyeri belum berkurang
26 Agustus 2021
O : pasien tampak lemah, skala nyeri 5
J . 11.00 TD : 140/90 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 ֠C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi

S : Klien mengatatakan nyeri sudah berkurang

Jum’at O : pasien tampak lemah, skala nyeri 3
27 Agustus 2021 TD : 130/80 mmHg
14.00 WIB RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 ֠C
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi
 Sabtu S :pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
28 Agustus 2021 O :pasien tampak fresh
08.00 TD : 130/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 ֠C
A :masalah teratasi
P : hentikan intervensi