BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif , untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes No 75 Tahun 2014).
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang :
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;
3. Hidup dalam lingkungan sehat dan memiliki derajat kesehatan yang optimal,
baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Oleh karena itu dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu
khususnya di Puskesmas Pandak II perlu dibentuk sistem manajemen mutu untuk
menjalankan operasional Puskesmas Pandak II, untuk selanjutnya sistem tersebut
dituangkan dalam manual mutu.
Manual mutu ini merupakan dokumen yang menjelaskan secara garis besar
informasi tentang sistem manajemen mutu di Puskesmas Pandak II. Semua ketentuan
atau persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Pandak II.

B. PROFIL ORGANISASI

1. Gambaran Umum Organisasi

Nama Organisasi : Puskesmas Pandak II Kabupaten Bantul

Alamat : Salam, Triharjo, Pandak,
Bantul, DIY 55761
Produk : Berupa jasa pelayanan kesehatan yang terdiri dari :

1
a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), terdiri dari
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan Poli Sore
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu dan
Anak) dan KB (Keluarga Berencana)
yang bersifat UKP
 Pelayanan MTBS (Manajemen Terpadu
Balita Sakit) dan Tumbuh Kembang
Anak
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
 Pelayanan Kefarmasian/Obat
 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
(Laboratorium, EKG, Doppler)
 Pelayanan Home Care/Kunjungan
Rumah
 Pelayanan Kesehatan di Pustu
(Puskesmas Pembantu) Desa Caturharjo
 Pelayanan Puskesmas Keliling
 Pelayanan Kesehatan di Pos UKK
(Upaya Kesehatan kerja)
 Pelayanan Ambulance Rujukan
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri
dari :
 Pelayanan Promosi Kesehatan Esensial,
yang meliputi :
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan KIA dan KB yang bersifat
UKM
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

2
  Pelayanan UKM Pengembangan yang
meliputi :
 Pelayanan Kesehatan Lansia
 Pelayanan Kesehata Kerja ( UKK )
 Pelayanan UKGM
 Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Fasilitas Pelayanan :
a. Puskesmas Pandak II merupakan Puskesmas Rawat Jalan berdasarkan Peraturan
Bupati Nomor 76 Tahun 2008 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pada
Dinas Kesehatan Bantul.
b. Bangunan/Gedung
Ada dua gedung untuk tempat pelayanan kesehatan yaitu Gedung Puskesmas
Induk seluas 477,5 m² yang lokasinya berada di Desa Salam dan Gedung
Puskesmas Pembantu seluas 117 m² yang lokasinya berada di Desa Caturharjo.
Kedua gedung Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu berada di lokasi yang
mudah dijangkau. Berada di pinggir jalan aspal yang bisa dilalui kendaraan roda
dua maupun roda empat.
c. Ruangan
1) Gedung Puskesmas Induk
Ruangan di gedung Puskesmas Induk terdiri dari dua lantai :
a) Lantai bawah terdiri dari :
 Ruang Pendaftaran
 Ruang Rekam Medis
 Ruang Kasir
 Ruang Tunggu Pasien
 Ruang Pemeriksaan Umum yang terbagi menjadi 3 yaitu 2
ruang pemeriksaan dan konseling pasien serta 1 ruang
tindakan
 Ruang Pelayanan KIA dan KB yang terbagi dua yaitu ruang
pemeriksaan dan konseling serta ruang tindakan
 Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruang Pelayanan Konseling Gizi
 Ruang Laktasi

3
  Ruang Laboratorium
 Ruang Farmasi
 Gudang Obat
 Ruang Konseling Sanitasi dan Promkes
 Toilet
 Gudang Barang
 Mushola
 Ruang Dapur
b) Lantai Atas terdiri dari :
 Aula
 Ruang Tata Usaha
 Ruang Kepala Puskesmas
 Ruang Layanan Pengaduan
 Toilet
2) Gedung Puskesmas Pembantu (Pustu) Desa Caturharjo
Ruangan di Gedung Puskesmas Pembantu Desa Caturharjo terdiri dari :
 Ruang Tunggu Pasien
 Ruang Pendaftaran
 Ruang Kasir
 Ruang Rekam Medis
 Ruang Farmasi
 Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Ruang Pelayanan KIA dan KB
 Ruang Dapur
 Kamar Mandi Pasien
 Gudang
 Parkir
d. Lingkungan Gedung
Masing-masing tempat pelayanan baik Puskesmas Induk maupun Puskesmas
Pembantu dilengkapi dengan tempat parkir karyawan dan pengunjung yang
memadai. Dilengkapi juga dengan sarana pembuangan limbah medis dan non
medis yang memadai, baik limbah padat maupun limbah cair. Untuk keamanan
lingkungan juga dilengkapi dengan CCTV. Baik Puskesmas Induk maupun
Puskesmas Pembantu juga tersedia sarana jaringan listrik dan sarana air bersih

4
 yang memadai. Untuk keamanan dari petir, gedung sudah dilengkapi dengan
penangkal petir.

e. Sarana Perlengkapan dan Peralatan Pelayanan

Beberapa perlengkapan yang berada di ruang pelayanan diantaranya :
 Tempat tidur periksa
 Meja tulis pemeriksaan
 Kursi pasien
 Lemari obat dan peralatan
 Wastafel/tempat cuci tangan yang tersedia di setiap ruang pelayanan dan
juga di toilet
 Desinfektan
 Lap pengering
 Tempat sampah tertutup untuk limbah medis dan non medis
 Tempat penyimpangan kartu status
 Lemari untuk buku, blanko/formulir
 AC
 Kipas angin
 Exhaust Fan
 Trolly
 Kursi dan meja petugas
 Tirai

f. Perlengkapan Penunjang Administrasi

Beberapa perlengkapan penunjang administrasi yang ada di Puskesmas Pandak II
yaitu :
 Kartu pasien
 Blanko resep
 Formulir persetujuan tindakan medis (informed consent)
 Formulir keterangan sehat/sakit
 Formulir rujukan
 ATK
 Formulir pendaftaran
 Karcis/struk pembayaran

5
  Formulir permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium

g. Perlengkapan Penunjang Umum

Perlengkapan lainnya untuk mendukung operasional puskesmas, diantaranya
yaitu:
 Komputer/notebook
 Server
 Printer
 Alat komunikasi telepon dan faksimili
 Jaringan LAN
 Jaringan internet
 Wifi
 Dispenser
 TV
 Kulkas
 Alat pemadam kebakaran
 Kursi tunggu pasien
 Rak beserta majalah, surat kabar dan leaflet
 Papan pengumuman/informasi
 Kompor
 Meja dan kursi administrasi
 Meja dan kursi pertemuan
 LCD dan layar projector
 Soundsystem dan pengeras suara untuk memanggil pasien
 Soundsystem untuk pertemuan
 Penghias ruangan dan poster pelayanan
 Mesin ketik
 Lemari adminstrasi

h. Peralatan Medis dan Obat-obatan

Beberapa alat medis yang terdapat di Puskesmas Pandak II diantaranya yaitu :
1) Peralatan medis, seperti antara lain :
 Dental unit
 Infus set

6
  THT set
 Stetoskop
 Tensimenter
 Thermometer
 Peralatan laboratorium (hematoanalyzer, centrifuge, spektrofotometer,
mikroskope, dll)
 Timbangan
 Alat ukur tinggi badan
 EKG
 Doppler
 Infantometri
 Dan lain-lain
2) Peralatan keadaan gawat darurat
3) Obat-obatan
4) Peralatan kunjungan rumah dan puskesling tersendiri tidak digabung dengan
peralatan di ruang pemeriksaan

i. Perlengkapan Edukasi
Perlengkapan edukasi yang tersedia di Puskesmas Pandak II diantaranya :
 Poster dan leaflet
 Majalah
 Buku
 Koran
 Food model
 DVD player
 LCD projector

j. Fasilitas Kendaraan, terdiri dari :

1) Mobil Ambulance lengkap dengan peralatan dan sarana kegawat daruratan dan
perlengkapan merujuk lainnya
2) Mobil Puskesling
3) Kendaraan roda dua untuk kunjungan rumah dan survailans

7
Sumber Daya Manusia :
Jumlah ketenagaan di Puskesmas Pandak II pada Tahun 2016 sebagai berikut :
a. Medis : 4 Orang (dokter umum: 3, dokter gigi: 1)
b. Perawat : 8 Orang (perawat umum: 6, perawat gigi: 2)
c. Bidan : 6 Orang (bidan Puskesmas: 4, bidan desa: 2)
d. Farmasi : 2 Orang (asisten apoteker :2)
e. Nutrisionis : 1 Orang
f. Teknisi Medis (laboran) : 1 Orang
g. Sanitarian : 1 Orang
h. Kesehatan Masyarakat :-
i. Tenaga TU : 1 Orang
j. Penjaga Kantor : 1 Orang
k. Petugas Kebersihan : 1 Orang
l. Kepegawaian : 1 Orang
m. Kasir : 1 Orang
n. Petugas pendaftaran : 1 Orang
o. Petugas Arsip : 1 Orang
p. Sopir :-

2. Visi Puskesmas Pandak II

Menjadi Puskesmas Terpercaya demi Mewujudkan Masyarakat MANDIRI
HIDUP SEHAT di wilayah kerja Puskesmas Pandak II

3. Misi Puskesmas Pandak II

untuk mewujudkan visi organisasi ditetapkan misi organisasi Puskesmas Pandak II
yaitu :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang profesional,
bermutu, terjangkau, merata dan terpercaya

2) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga dan masyarakat

di wilayah kerja Puskesmas Pandak II

3) Menggerakkan dan meningkatkan partisipasi aktif masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan

4) Melaksanakan manajemen kesehatan dengan sumber daya yang berkualitas

8
4. Tata Nilai Puskesmas Pandak II
Untuk menjalankan misi dari organisasi ditetapkan tata nilai Puskesmas Pandak II
yaitu :
a. Integritas
b. Amanah
c. Fokus pada Pelanggan
d. Profesionalisme
e. Kejujuran
f. Kebersihan

5. Budaya Kerja Puskesmas Pandak II

Untuk menjalankan misi dari organisasi ditetapkan budaya kerja Puskesmas
Pandak II yaitu Pandu ( Pandak Dua ) COMPAKSSSSS yang diterapkan oleh
Karyawan Puskesmas Pandak II dalam melayani masyarakat agar kepercayaan
mereka terhadap Puskesmas Pandak II tidak pudar.
CERDAS : Bekerja dengan cerdas, efektif dan efisien
OBYEKTIF : Melayani pelanggan secara obyektif
MAJU : Komitmen bekerja untuk maju
PROFESIONAL : Profesional dalam pelayanan
AMANAH : Menjaga kepercayaan masyarakat (Amanah) dalam
melakukan pelayanan
KREATIF : bekerja dengan menerapkan ide-ide kreatif
SENYUM SALAM SAPA SOPAN DAN SANTUN (5S) : Menerapkan 5-S dalam
melayani pasien dan sasaran

6. Struktur Organisasi Puskesmas Pandak II

Struktur organisasi Puskesmas Pandak II dibuat berdasar pada peraturan yang ada,
yaitu Peraturan Menteri Kesehtan nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, Peraturan Bupati Bantul Nomor 76 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan Bantul dan Surat Keputusan Kepala

9
 Dinas Kesehatan Nomor 445/837 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas. Serta berdasar juga dari kebutuhan organisasi. Rincian struktur
terdapat pada lampiran manual ini.

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kebijakan mutu Puskesmas Pandak II ditetapkan dan disepakati oleh seluruh
karyawan. Kebijakan mutu dituangkan dan ditandatangani bersama oleh
seluruh karyawan Puskesmas Pandak II yaitu :
Puskesmas Pandak II bertekad dan berkomitmen mewujudkan “Puskesmas
Pandak II sebagai Puskesmas Terpercaya demi Mewujudkan Masyarakat MANDIRI
HIDUP SEHAT di wilayah kerja Puskesmas Pandak II” dengan melakukan perbaikan
kinerja dan mutu pelayanan kesehatan secara terus menerus dan berkesinambungan

2. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran manual/pedoman ini

D. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan tugas tersebut, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
 Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
 Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas harus
melaksanakan manajemen dengan baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian
kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk menghasilkan iuran puskesmas
secara efektif dan efesien. Manajemen puskesmas tersebut terdiri dari perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban. Seluruh
kegiatan tersebut merupakan satu kegiatan yang saling terkait dan berkesinambungan.

1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) mengikuti alur
manajemen puskesmas yaitu dimulai dari perencanaan, pelaksanaan dan

10
 pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban, seperti nampak dalam
bagan di bawah ini.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

Proses dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dapat dilihat
pada bagan alur di bawah ini.

Pasien menunggu
Pasien Pasien panggilan dari Pasien
datang mendaftar Pasien
ruang pelayanan diperiks
ke
yang dituju a
kasir

Pasien Pasien ambil obat

pulang di ruang farmasi

E. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
Standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggungjawab manajemen,
3. Manajemen sumberdaya,
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat,
yang meliputi : upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan
masyarakat pengembangan, serta
5. Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko
11
F. TUJUAN
Manual/pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan UKP/pelayanan klinis

G. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan manual/pedoman mutu ini
adalah sebagai berikut :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun 2004 tentan
Kebijakan Dasar Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Standar Akreditasi Puskesmas
4. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas

H. ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang digunakan dalam manual/pedoman mutu ini adalah sebagai
berikut :
1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga, perusahaan
yang membeli barang atau jasa.
2. Kepuasan pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan konsumen
merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan konsumen
dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut. Dari beragam definisi
kepuasan konsumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran,
dapat disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan
perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa
yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
3. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan

12
5. Tindakan korektif
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan.
6. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi
(mencegah sebelum terjadi).
7. Pedoman mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk
memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai
standar yang diharapkan.
8. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap
(Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainnya. Secara
umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi.
Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
9. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
10. Efektifitas
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.

Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;03) yaitu : “Efisiensi merupakan

suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan
penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya”

13
 Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP. Hasibuan (1984;233-4) yang
mengutip pernyataan H. Emerson adalah : “Efisiensi adalah perbandingan yang
terbaik antara input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan
sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yang
dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan kata lain hubungan
antara apa yang telah diselesaikan.
11. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan
yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
Kegiatan ini memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi.
12. Indikator kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu, indikator kinerja harus mempunyai syarat :
Specific : Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana,
Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk jumlah ataupun presentase)
Achievable : semestinya menentukan target / indikator kinerja itu harus dapat
dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program cenderung malas untuk
mengejarnya
Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata / sesuatu yang tidak nyata
akan sulit untuk dijadikan target.
Time frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharusnya indikator kinerja itu
dicapai sudah jelas diawal pembuatan indikator kinerja tersebut.
13. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu
merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut :
 Mengevaluasi kinerja
 Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
 Bertindak berdasarkan perbedaan
14. Kebijakan mutu

14
 Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
15. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
16. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi. Contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja, dll/.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Pandak II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik menyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)/pelayanan klinis, yang
meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,

15
 2. Kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan,
3. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
4. Pelaksanaan pelayanan,
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
6. Monitoring dan evaluasi serta
7. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen sistem
manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputu :
1. Dokumen level 1: kebijakan,
2. Dokumen level 2: pedoman/manual,
3. Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
4. Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN
a. Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang dikendalikan
(dokumen terkendali) yaitu :
 Manual Mutu
 SK (Surat Keputusan)
 SOP (Standar Operasional Prosedur )
b. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah selama 3 tahun.

2. PENGESAHAN DOKUMEN

16
 Setiap dokumen terkendali yang dibuat harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN

a. Setiap SOP memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen, berisi
 Logo Pemerintah Kabupaten Bantul dan tulisan PUSKESMAS PANDAK II
 Nama / judul dokumen
 Nomor kode
 Nomor terbitan
 Nomor revisi
 Tanggal (mulai) berlaku
 Halaman
 Penetapan

Contoh Header sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen :

No. Revisi :-
SOP
Tanggal terbit :

Halaman : 1/3

PUSKESMAS TTD dan CAP dr. F Sita Murti

PANDAK II NIP 197605052006022026

17
c. Judul terdiri dari Manual Mutu dan Standar Operasional Prosedur
d. Tata cara penomoran Standar Operasional Prosedur :
SOP/ADMEN/03/001
 SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur
 ADMEN adalah Kelompok Pokja yang menerbitkan
 03 adalah bulan diterbitkan SOP
 001 adalah nomer urutan SOP
e. Nomor terbitan merupakan urutan terbit sejak pertama kali diterbitkan.
f. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan.
g. Dokumen yang pertama kali terbit dapat direvisi sampai dengan 5 kali,
dokumen revisi ke 6 disebut dokumen terbita II revisi 0 dan seterusnya.
h. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan / diterbitkan.
i. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen tersebut

4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu harus
dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan pelaksanaan
dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua phak yang berkepentingan
untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen diperbanyak dan
didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada semua pihak yang
berkepentingan.
d. Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen.
e. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui distribusi
dokumen. Daftar Induk dokumen ini selalu diperbaharui jika ada perubahan
pada dokumen

18
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan
Wakil Manajemen.
g. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap
berwarna ungu agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut
yang berlaku.

5. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu, ,jika :
 Mengalami revisi
 Terjadi perubahan sistem mutu
 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
 Ada perubahan teknologi
 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkutan ditarik
dengan formulir penarikan dokumen.

6. PEREVISIAN DOKUMEN
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau
dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui Kepala Puskesmas, kemudian dapat dilakukan revisi
dokumen.

7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan secara tercatat
sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat
mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan jelas pada
setiap halaman dengan menggunakan cap warna ungu untuk dokumen
TERKENDALI , cap warna ungu untuk dokumen TIDAK DIKENDALIKAN
dan cap warna ungu untuk dokumen KADALUARSA .
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang
didistribusikan.

19
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima
dokumen yang dikelola / disimpan di secretariat

8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka Wakil
Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir penarikan
dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Wakil Manajemen memberi cap “KADALUARSA”
dengan tinta cap warna ungu pada dokumen asli dari tiap dokumen yang telah
direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen, untuk
menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan dokumen
disimpan oleh Wakil Manajamen.

9. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir penarikan.
b. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun sekali.
c. Bila revisi tidak diperlukan maka MR membubuhkan paraf dan tanggal pada
dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan.
d. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi nomor
revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah hanya satu halaman atau satu
bagian saja.
Manual mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal yang
terkait dengan sistem manajemen mutu dikendalikan secara tersentral oleh
wakil manajemen mutu. Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti
prosedur kerja, uraian tugas, rencana monitoring dikendalikan oleh masing-
masing unit,
DOKUMEN TERKAIT
 Prosedur pengendalian dokumen

20
 Pengendalian rekam implementasi dilakukan dengan sistem kearsipan. Semua
catatan/arsip dikelola dengan baik.
a) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Arsip yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT
 Prosedur pengendalian arsip
C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu (Wakil Manajemen Mutu),
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Perorangan, Programer, Koordinator Unit Pelayanan
Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus pada Pelanggan (masyarakat sasaran program dan pasien)
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
DOKUMEN TERKAIT
 Prosedur Identifikasi Kebutuhan Pelanggan
 Prosedur Umpan Balik Pelanggan
3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Pernyataan tertulis yang ditandatangani bersama oleh seluruh karyawan
sebagai pernyataan terhadap komitmen untuk melaksanakan kebijakan
mutu adalah sebagai berikut :

21
 Puskesmas Pandak II bertekad dan berkomitmen mewujudkan
“Puskesmas Pandak II sebagai Puskesmas Terpercaya Pilihan
Masyarakat”
dengan melakukan perbaikan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan
secara terus menerus dan berkesinambungan

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,h hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
DOKUMEN TERKAIT
 Dokumen Sasaran Mutu
5. Tanggungjawab dan wewenang
Tugas, tanggungjawab dan wewenang pimpinan dan seluruh karyawan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
kepuasan pelanggan.
1. Setiap koordinator/penanggungjawab/karyawan dipastikan memahami
tugas, tanggungjawab dan wewenangnya.

22
2. Uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan atas usulan dari unit-
unit bersangkutan.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
copy disimpan oleh Tata Usaha.
4. Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing unit
Ringkasan uraian tugas masing-masing personil dalam peningkatan
mutu sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
 Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu sesuai
 Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
 Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem
manajemen mutu
2. Penanggungjawab Manajemen Mutu atau Wakil Manajemen Mutu
 Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan,
regulasi, dan kebijakan mutu kepada seluruh karyawan
 Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh karyawan dengan efektif
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Koordinator UKM, Koordinator
UKP, Koordinator Jejaring Pelayanan
 Melaksanakan kebijakan mutu yang telah ditetapkan
 Melaksanakan tugas dan tanggungjawab sesuai dengan yang
ditetapkan
 Memastikan bahwa personil yang berada dibawah
koordinasinya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggungjawab yang telah ditetapkan
4. Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan/pelayanan
 Melaksanakan kebijakan mutu yang telah ditetapkan
 Melaksanakan tugas sesuai dengan yang telah ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT

23
  Struktur Organisasi Puskesmas Pandak II
 Uraian Tugas
6. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen Mutu
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pandak II ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas dan bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggungjawabnya sebagai berikut :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan
2. Mengembangkan sistem manajemen sesuai persyaratan standar
3. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan kepada Kepala Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
7. Membina hubungan dengan pihak ekternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu kepada seluruh karyawan
9. Merencakan dan menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang
mendukung sistem manajemen mutu yang diperlukan oleh
karyawan bekerjasama baik dengan pihak internal maupun
eksternal organisasi
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
11. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
DOKUMEN TERKAIT
 Uraian Tugas dan Tanggungjawab Wakil Manajemen Mutu
 Prosedur Tunjangan Manajemen
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara briefing pagi, pertemuan
lokakarya mini bulanan puskesmas, pertemuan koordinasi program dan
kegiatan, audit internal, Rapat Tinjauan Manajemen, pertemuan

24
 konsultasi program dan kegiatan dan media komunikasi elektronik
(whatsapp, telepon dan short message service/SMS).
8. Tinjauan Manajemen
1. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/ sistem pelayanan

2. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang
perlu dilakukan.
DOKUMEN TERKAIT
 Prosedur tinjauan manajemen

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan sumberdaya
a. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu dan untuk
mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator unit dan
disampaikan kepada kepala puskesmas melalui mekanisme yang telah
diatur sesuai prosedur.
DOKUMEN TERKAIT

25
  Prosedur Pengelolaan SDM
 Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan Non Alkes
 Prosedur Pengelolaan Obat
 Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
 Prosedur Pengelolaan Keuangan

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. Penyediaan sumberdaya manusia di Puskesmas Pandak II melalui
proses perencanaan kebutuhan SDM dengan melakukan analisis beban
kerja. Selanjutnya dalam proses pemenuhan kebutuhan dan rekrutmen
SDM bekerja sama dengan pihak-pihak eksternal puskesmas.
b. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggungjawab secara tepat dan benarsesuai
dengan sasaran kinerja dan persyaratan yang telah direncanakan
diupayakan dipenuhi.
DOKUMEN TERKAIT
 Prosedur Kepegawaian
 Kompetensi Karyawan
3. Infrastruktur / Sasaran Kerja
a. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis
maupun fasilitas pendukungan agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengelolaan alat-alat medis
2. Prosedur Pengelolaan SDM
3. Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes
4. Prosedur Pengelolaan Obat

26
 5. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
6. Prosedur Pengelolaan Keuangan
7. Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

4. Lingkungan kerja
a. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksud agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan bersih dan rapi
c. Pimpinan dan seluruh karyawan berkewajiban mengupayakan dan
mewujudkan agar lingkungan kerjanya terkendali
d. Kepala organisasi mewajibakan semua karyawan untuk menjaga
kebersihan dan kerapian lingkungan kerja
e. Setiap koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan
kebersihan dan kerapian lingkungan kerja agar dipahami dan
dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerja
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur kegiatan dan kebersihan lingkungan kerja

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) / PELAYANAN
KLINIS

1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Perencanaan UKM
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan
sektor terkait dan berdasarkan hasil analisis permasalahan di
lapangan serta pencapaian kinerja.
2) Rencana upaya kesehatan di Puskesmas dituangkan dalam bentuk
rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana
Ususlan Kegiatan (RUK) untuk anggaran tahun berikut dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk anggaran tahun
berjalan.

27
b. Penyelenggaraan UKM
1) Pengorganisasian UKM
Dalam melakasanakan tugas dan tanggungjawab, koordinator,
penanggunjawab, dan pelaksana UKM dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas dan sudah ditetapkan.
2) Komunikasi dan Koordinasi UKM
Koordinator, penanggungjawab, dan pelaksana UKM pembina
komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
3) Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan didokumentasikan.

4) Evaluasi UKM
 Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai
secara optimal, maka dilakukan evaluasi pelaksanaan dan
kinerja UKM.
 Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM ditetapkan Kepala Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas
ditetapkan Kepala Puskesmas.
c. Sasaran Kinerja UKM
1) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif
baik Kepala Puskesmas , Koordinator, Penanggungjawab,
Pelaksana UKM dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan
dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan
memberikan kepuasan pada sasaran
b) Audit internal
Pimpinan Puskesmas, Koordinator dan penanggunjawab UKM
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara periodik

28
 c) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
upaya/kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun
tindakan preventif

2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang Berorientasi Pasien
a) Pendaftaran Pasien
 Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan
pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan
yang memadai.
 Pasien membutuhkan informasi yang jelas ditempat
pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran
harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah
diakses dan dipahami oleh pasien.
b) Pelayanan Klinis
 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
 Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain
dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
 Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggungjawab terhadap
pelayanan pasien
 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan
 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar

29
 profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
 Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
 Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
 Rencana layanan terpadu disusun secara kompehensif
oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggungjawab dari masing-masing anggotanya
 Persetujuan tindakan medik diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik
 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan
lain diatur dengan prosedur yang jelas
 Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur,
dan peraturan yang berlaku
 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan
untuk menyesuaikan rencana layanan
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu
dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan
dengan pengukuran dan analisi terhadap indikator-
indikator klinis yang dutetapkan. Hasil dan rekomendasi
dari penilaian tersebut harus ditindak lanjuti sebagai
upaya untuk meningkatan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kualitatif antara lain
adalah : indikator klinik, survei kepuasan pasien,

30
 sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
persepsi pasien terhadap pelayanan
 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan
menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan
efesien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya
harus menghindari pengulangan yang tidak perlu
 Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan
minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu
ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu
dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan
penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif
maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga

b. Penunjang Pelayanan Klinis

1) Pelayanan Laboratorium
a) Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan

31
b) Jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala Puskesamas
c) Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan
hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaaan, penyampaian
hasil pemerilsaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
(B3)
d) Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
e) Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari
pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi
risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik
dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini
f) Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil
g) Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
h) Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
i) Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan
tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan
langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain

32
 dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegerasi dengan
program keselamatan di Puskesmas

2) Pelayanan Obat
a) Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia
dalam jumlah yang memadai
b) Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan
dan prosedur yang efektif
c) Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penata
laksanaan obat kadaluarsa/rusak
d) Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
e) Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses
dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
f) Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi

3) Manajemen Informasi – Rekam Medis

a) Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai
b) Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi
utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
berkelanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui (up to date)
c) Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien
lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana

33
 saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien
d) Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
e) Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

4) Manajemen Keamanan Lingkungan

a) Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
b) Inventaris, pengelolaan, peyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
c) Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten

5) Manajemen Peralatan
a) Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi
baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat
b) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

6) Manajemen Sumber Daya Manusia

a) Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis

34
 b) Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan
kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan
dan ketretampilan yang dibutuhkan Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga
klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam
meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan
klinis
c) Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatan mutu
pelayanan bagi pasien
d) Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan
petugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis
tertentu oleh pejabat yang berwenang

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

1) Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu pelayanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
2) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan
yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberikan pelayanan.
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada
sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan
budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan

35
3) Pimpinan Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai
dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas
4) Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas,
maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu
disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria
tertentu misalnya : high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
5) Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu
dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas
dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence)
6) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan
ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan
pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meluputi : tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis,
tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien
jatuh
7) Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih
dengan acuan yang jelas

36
8) Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara efektif
9) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
10) Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efesien,
maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring
mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang
telah disusun
11) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi dan didokumentasikan
12) Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

37
 BAB III

PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Pandak
II Kabupaten Bantul untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas, tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Semoga kinerja dan mutu pelayanan Puskesmas Pandak II dapat selalu terjaga dan
terus ditingkatkan sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat.

Pandak, 14 Januari 2016

Kepala Puskesmas Pandak II

Kabupaten Bantul

dr. F. Sita Murti

NIP.19760505 200604 2 026

38