PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan : Cilik Riwut II No.210. Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. ( 0532 ) 2031503 Fexs .( 0532 ) 2031502 Email:Info@dinkeskobar.com
Website:www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas Nomor : :....../BKU./SPJ- .LS/Dinkes
Kode Kegiatan : 1.02.01.2.09
Kode Sub Kegiatan : 1.02.01.2.09.06
Kode Belanja : 5.1.02.03.02.0409
Jenis Pengeluaran : Belanja Pemeliharaan Komputer-
Komputer Unit Personal Komputer

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.
UANG SEBANYAK : ///// ENAM RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemeliharaan Printer, Kegiatan Pemeliharaan Barang Milik Daerah
Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah, untuk tahun 2021 pada CV. Anugrah Cipta
Mandiri ( Artha Computer) Pangkalan Bun. Nota Terlampir

Sumber Dana : DAU

TERBILANG : Rp. 650,000

Lunas dibayar :
Tanggal
Pangkalan Bun, Oktober 2021

PPTK Bendahara Pengeluaran Tanda Menerima

CV. Anugrah Cipta Mandiri

I KETUT DJABAL W, SKM. M.Si MARIA HAIRUN NIDA A.Md Nam

NIP. 19690929 199203 1 013 NIP.19871020 201001 2 006 Alamat :

Mengetahui/Menyetujui
Pengguna Anggaran

ARIF SUSANTO, SKM. M.Si

NIP.19721216 199803 1 005

Barang-barang tersebut diterima dengan Barang-barang tersebut dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam kedaan baik oleh dalam daftar inventaris pemakaian : kepada yang berhak menerimanya
Nama : Tanggal :
Jabatan : Nomor :
Tanda tangan : ( ……………………………. )