Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 4 Desember 1997 No. KTP : 3603280412970004 Alamat : Dasana Indah TC 6/24 RT 002 RW 022 Bojong Nangka, Kelapa Dua Tangerang
Bertindak atas nama diri sendiri menyatakan bahwa:
1. Saya akan patuh pada ketentuan panitia yang berlaku selama proses rekrutmen dan seleksi. 2. Seluruh dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan rekrutmen dan seleksi ini adalah benar, sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sah, apabila ternyata dikemudian hari diketahui ada persyaratan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan maka peserta yang bersangkutan dapat dibatalkan/digugurkan baik sebelum maupun sesudah dinyatakan lulus seleksi. 3. Saya bersedia ditempatkan dan bekerja di seluruh wilayah kerja perusahaan. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya. 6. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita) dan tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria). 7. Bersedia dibatalkan/digugurkan baik sebelum maupun sesudah dinyatakan lulus seleksi, apabila di kemudian hari diketahui memberikan uang/barang kepada pihak manapun yang berkaitan dengan proses seleksi.
Surat pernyataan ini saya buat berdasar kondisi sesungguhnya, tanpa ada tekanan atau intervensi dari pihat manapun.