Berikan tanda centang (√) pada salahsatu pilihan dibawah Berikan tanda centang (√) pada salahsatu pilihan dibawah
ini, atau diisi sendiri pada bagian yang telah disediakan. ini, atau diisi sendiri pada bagian yang telah disediakan.
Pelayanan yang diberikan kurang baik Pelayanan yang diberikan kurang baik