Kop Sekolah

Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Yang Sudah dan Belum Melaksanakan Vaksinasi Covid-19

Belum
No. Nama Jabatan Vaksin 1 Vaksin 2 Keterangan
Vaksin
1
2
dst...

Pringsewu, Oktober 2021

Kepala Sekolah............................

(............................................)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………..

NIP. : ……………………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………………..

Jabatan : Kepala Sekolah/Guru/Tenaga Kependidikan *)

Asal Sekolah : ……………………………………..

Kecamatan ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa secara medis saya tidak diperkenankan untuk divaksin
Covid-19 dengan alasan :

1. ………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

…………………………, …… Oktober 2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

……………………………….
NIP.