Kode/No :

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019

MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

DAFTAR PENGGUNAAN ALAT DAN BAHAN

No Nama Asal Instansi Alat Bahan Tanggal

. Penggunaan
1
2
3
4
5
6
…

131
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

FORMULIR KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA PENELITIAN

Nama Fakultas :_________________________

Nama Tim Dosen :_________________________
Semester/Tanggal :_________________________
Judul Penelitian :__________________________

No Jenis Sarana/prasarana Penelitian Jumlah Kepentin Waktu

gan Penggunaan

Kaprodi…………………

________________________________

FORMULIR KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA PENGABDIAN

Nama Fakultas :_________________________

Nama Tim Dosen :_________________________ Kupang,______________
Semester/Tanggal :_________________________ Dosen pengampu Matakuliah

132

________________________________
_
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

Judul Penelitian :__________________________

No Jenis Sarana/prasarana Penelitian Jumlah Kepentin Waktu

gan Penggunaan

Kaprodi…………………

________________________________

FORMULIR BERITA ACARA PRAKTIKUM

Pada hari ini …………………………., tanggal …….. bulan …………………..,
tahun………………. telah diselenggarakan praktikumum untuk matakuliah :
………………………………………………………
Dengan acara paraktikum
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ……………………………………………………… Kupang,______________
4. ……………………………………………………… Dosen pengampu Matakuliah
5. ………………………………………………………
Menggunakan alat

133
________________________________
_
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

1. ………………………………………../…………..unit.
2. ………………………………………../…………..unit.
3. ………………………………………../…………..unit.
4. ………………………………………../…………..unit.
5. ………………………………………../…………..unit
6. ............................................................/...................unit
Diikuti oleh …………… praktikuman (daftar hadir terlampir)
Dosen Penanggungjawab ……………………………………… ………………… (ttgn)
Asisten
1. ……………………………………… …………………………(ttgn)
2. ……………………………………… …………………………(ttgn)
3. ……………………………………… …………………………(ttgn)
Catatan Kerusakan:

Cara pemulihan kerusakan :

Kupang, ……………………

Penanggungjawab Lab…………….

(……………………………………………)

FORMULIR DAFTAR HADIR PRSKTIKUM / PENELITIAN

1. Daftar Hadir Praktikum

Hari/Tangga Judul Jam Paraf

NO Nama Mahasiswa
l Praktikum Mulai Selesai Praktikan Laboran
1            
2              

134
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
11            
12            

Mengetahui
Kepala UPT Lab…..

2. Daftar Hadir Penelitian

N Hari/Tangga Nama Judul Jenis Jam Paraf

O l Mahasiswa Penelitian Pekerjaan Mulai Selesai Peneliti Laboran
1              
2              
3              
4              
5                

135
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

6              
7              
8              
9              
10              
11              
12              

Kupang,
Mengetahui
Kepala UPT Lab….

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT / BAHAN

Nama Mahasiswa :
No. Reg :
Fak/Jur/Prodi :
Tujuan :
Laboratorium :

No Nama No. Fak/ Nama Merk Jumla Tanggal Paraf Ke

Mahasiswa Reg Jur/Prodi Alat h t

136
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

Pinja Kembal Peminja Labora

m i m n
1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      

Kupang,............................2018
Mengetahui
Laboran … Kepala Laboratorium …

FORMULIR PENITIPAN ALAT / BAHAN

SURAT PERJANJIAN PENITIPAN ALAT / BAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

137
 Kode/No :
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA A.13 Form/ LPM-UNWIRA/2019
MANDIRA Tanggal : 19 Desember 2019
Revisi : 1
FORMULIR STANDAR PEMANFAATAN Halaman :
LABORATORIUM

Selanjutnya disebut sebagai pihak 1 (pertama)

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai pihak 2 (kedua)
Pada hari ini tanggal bulan tahun kedua belah pihak membuat surat
perjanjian penitipan alat/bahan ini, yaitu pihak pertama menitipkan alat/bahan kepada pihak
kedua berupa ......................................... (daftar alat/bahan terlampir).
Pihak pertama berhak mengambil barang titipan tersebut sewaktu – waktu, dan pihak kedua
wajib menyerahkan alat/bahan titipan tersebut.
Surat perjanjian ini dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan ditanda tangani diatas materai dan dibuat di willayah hukum dimana perjanjian ini
ditanda tangani :

Kupang,

Pihak Pertama (1) Pihak Kedua (2)

___________ (..........................)

138