Lampiran II :

Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN

Nomor : 1738 / Menkes / SKB / III / 2003 dan
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember 2003.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Muhammad Hatta Syaifullah
NIP : 19840808 201101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I /III-d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Venny Herlena Permata Sari
NIP : 19920820 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOL. KEGIATAN ANGKA KREDIT JUMLAH AK KET. BENTUK FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional buku 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 8
b. Dalam bentuk makalah naskah 4

3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional buku 8

 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 4

4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional buku 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah naskah 1.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 31 Desember 2019

Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 Lampiran II :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 413 / Menkes / SKB / III / 2000 dan
Nomor : 14 Tahun 2000 Tgl. 10 Maret 2000.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Muhammad Hatta Syaifullah
NIP : 19840808 201101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I /III-d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Riza Wulandari
NIP : 19910910 201903 2 001
Pangkat : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOL. KEGIATAN ANGKA KREDIT SATUAN HASIL JUMLAH AK KET. BENTUK FISIK
1 2 3 4 5 6 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah 150 Ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam 15 Sertifikat
1 Juli - 31
2. Lamanya lebih 641-950 jam Desember 2019 9 Sertifikat
3. Lamanya lebih 481-640 jam 6 Sertifikat
4. Lamanya lebih 161-480 jam 3 Sertifikat
5. Lamanya lebih 81-160 jam 2 Sertifikat
6. Lamanya lebih 30-80 jam 1 Sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.016 tiap 10 pasien
b. Konsul pertama 0.022 tiap 10 pasien
 2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.03 tiap 10 pasien
b. Konsul pertama 0.04 tiap 10 pasien
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 0.04 tiap 10 pasien
0.06 tiap 10 pasien
0.08 tiap 10 pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana 0.05 tiap 10 pasien
b. tingkat sedang 0.1 tiap 10 pasien
c. kompleks tingkat I 0.3 tiap 10 pasien
d. kompleks tingkat II 0.6 tiap 10 pasien
e. kompleks tingkat III 1 tiap 10 pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana 0.05 tiap 10 pasien
b. tingkat sedang 0.1 tiap 10 pasien
c. kompleks tingkat I 0.3 tiap 10 pasien
d. kompleks tingkat II 0.6 tiap 10 pasien
e. kompleks tingkat III 1 tiap 10 pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.09
0.06 tiap 10 pasien
0.13 tiap 10 pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana 0.04 tiap 10 pasien
b. tingkat sedang 0.07 tiap 10 pasien
c. kompleks tingkat I 0.13 tiap 10 pasien
d. kompleks tingkat II 0.4 tiap 10 pasien
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 tiap 10 pasien
0.03 tiap 10 pasien
0.05 tiap 10 pasien
0.06 tiap 10 pasien
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana 0.014 tiap 10 pasien
b. kompleks tingkat I 0.05 tiap 10 pasien
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana 0.02 tiap 10 pasien
b. kompleks tingkat I 0.05 tiap 10 pasien

C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 tiap 10 pasien
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.008 tiap 10 pasien
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 tiap 10 pasien
4. Melakukan pelayanan KB 0.008 tiap 10 pasien
 5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 tiap 10 pasien
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 tiap 10 pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan
b. Mengolah data 0.2 Laporan
c. Menganalisa data 0.6 Laporan
8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0.02 tiap 10 pasien
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 tiap 10 pasien

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.02 tiap 10 kasus
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.02 tiap 10 kasus
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.02 tiap 10 pasien
b. Menjadi tim penguji kesehatan 0.03 tiap 10 pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana 0.03 tiap 10 pasien
b. tingkat sedang 0.01 tiap jenazah
c. kompleks tingkat I 0.05 tiap 10 pasien
d. kompleks tingkat II 0.03 tiap jenazah
5. Menjadi saksi ahli 0.005 tiap kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.02 tiap kali
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.06 tiap kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium 0.03 tiap kasus
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call 0.006 tiap kali
b. di tempat/ RS 0.08 tiap 8 jam
c. sepi pasien 0.08 tiap 8 jam

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular 2 tiap kali
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 tiap tahun
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid.
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana 0.02 tiap 10 kali
b. sedang 0.03 tiap 10 kali
c. kompleks 0.04 tiap 10 kali
d. kompleks tingkat I 0.05 tiap 10 kali
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di
lapangan 0.5 tiap kali
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah
raga) 0.25 tiap kali
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 0.25 tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua 0.5 tiap kali
2. sebagai anggota 0.25 tiap kali
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional 12.5 buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 buku
b. Dalam bentuk makalah 4 naskah

3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional 8 buku

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4 naskah

4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 7.5 buku

b. Dalam bentuk makalah 3.5 makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan nasional 7 buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 naskah
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 3 buku
b. Dalam bentuk makalah 1.5 naskah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0.03 2 jam pelajaran
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran 3 kali
b. Pembahas/ moderator/ narasumber 2 kali
c. Peserta 1 kali
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua 1.5 kali
b. Anggota 1 kali
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus 1 tahun
b. Anggota 0.75 tahun
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter,
sebagai
a. Ketua/ wakil ketua 1 tahun
b. Anggota 0.75 tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV) 5 ijazah/gelar
b. Strata 2 (pasca sarjana) 10 ijazah/gelar
c. Strata 3 (doktor) 15 ijazah/gelar
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 penghargaan
b. 20 (dua puluh) tahun 2 penghargaan
c. 10 (sepuluh) tahun 1 penghargaan
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 gelar

Kepala Unit Kerja

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )
NIP. 19840808 201101 1 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
MASA PENILAIAN : 1 Januari 2011 S/D 31 Januari 2011

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. RIZA WULANDARI
2 NIP 19910910 201903 2 001
3 NOMOR KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKANBARU, 10 SEPTEMBER 1991
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN KREDITNYA DOKTER UMUM
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT PENATA MUDA Tk.I/ III.b/ 01-03-2019
8 JABATAN DOKTER DOKTER AHLI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS SEI PANCUR
NO JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memeperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam
2. Lamanya lebih 641-950 jam
3. Lamanya lebih 481-640 jam
4. Lamanya lebih 161-480 jam
5. Lamanya lebih 81-160 jam
6. Lamanya lebih 30-80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
 6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call
b. di tempat/ RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid. Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana
b. sedang
c. kompleks
d. kompleks tingkat I
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
 1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter, sebagai
a. Ketua/ wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV)
b. Strata 2 (pasca sarjana)
c. Strata 3 (doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Disetujui oleh Yang bersangkutan,

Kepala Unit Kerja
( dr. MUHAMMAD HATTA SYAIFULLAH ) ( dr. RIZA WULANDARI )
NIP. 19840808 201101 1 001 NIP. 19910910 201903 2 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
MASA PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. VENNY HERLENA PERMATA SARI
2 NIP 19920820 201903 2 003
3 NOMOR KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MERANGIN, 20 AGUSTUS 1992
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN KREDITNYA DOKTER UMUM
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT PENATA MUDA Tk.I/ III.b/ 1 MARET 2019
8 JABATAN DOKTER DOKTER AHLI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS SEI PANCUR
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memeperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam
2. Lamanya lebih 641-950 jam
3. Lamanya lebih 481-640 jam
4. Lamanya lebih 161-480 jam
5. Lamanya lebih 81-160 jam
6. Lamanya lebih 30-80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

4. Melakukan pelayanan KB

5. Melakukan pelayanan imunisasi

6. Melakukan pelayanan gizi

7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call
b. di tempat/ RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid. Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana
b. sedang
c. kompleks
d. kompleks tingkat I
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
 2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter, sebagai
a. Ketua/ wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV)
b. Strata 2 (pasca sarjana)
c. Strata 3 (doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Disetujui oleh
Kepala Unit Kerja

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
MASA PENILAIAN : 1 Maret s/d 30 Juni 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. VENNY HERLENA PERMATA SARI
2 NIP 19920820 201903 2 003
3 NOMOR KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MERANGIN 20 AGUSTUS 1992
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN KREDITNYA DOKTER UMUM
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT PENATA MUDA TK. I/ III B/ 1 MARET 2019
8 JABATAN DOKTER DOKTER AHLI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS SEI PANCUR
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memeperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam
2. Lamanya lebih 641-950 jam
3. Lamanya lebih 481-640 jam
4. Lamanya lebih 161-480 jam
5. Lamanya lebih 81-160 jam
6. Lamanya lebih 30-80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
e. kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada passien rawat inap

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit

1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks tingkat I
d. kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call
b. di tempat/ RS

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular

10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid. Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana
b. sedang
c. kompleks
d. kompleks tingkat I
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah raga)
 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter, sebagai
a. Ketua/ wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV)
b. Strata 2 (pasca sarjana)
c. Strata 3 (doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Disetujui oleh
Kepala Unit Kerja

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
MASA PENILAIAN : 1 MARET - 30 JUNI 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. VENNY HERLENA PERMATA SARI
2 NIP 19920820 201903 2 003
3 NOMOR KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MERANGIN, 20 AGUSTUS 1992
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN KREDITNYA DOKTER UMUM
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT PENATA MUDA TK I/ III.b/ 1 MARET 2019
8 JABATAN DOKTER DOKTER AHLI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS SEI PANCUR
NO BULAN ANGKA
VOL. KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
MARET APRIL MEI JUNI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah Ijazah 150
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam Sertifikat 15
2. Lamanya lebih 641-950 jam Sertifikat 9
3. Lamanya lebih 481-640 jam Sertifikat 6
4. Lamanya lebih 161-480 jam Sertifikat 3
5. Lamanya lebih 81-160 jam Sertifikat 2
6. Lamanya lebih 30-80 jam Sertifikat 1
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.016
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.03
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.04
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan tiap 10 pasien 0.04
tiap 10 pasien 0.06
tiap 10 pasien 0.08
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1
 c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
tiap 10 pasien 0.06
tiap 10 pasien 0.09
tiap 10 pasien 0.13
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.04
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.07
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.13
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.4
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.02
tiap 10 pasien 0.03
tiap 10 pasien 0.05
tiap 10 pasien 0.06
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.014
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.02
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0.008
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 0.008
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 0.008
4. Melakukan pelayanan KB tiap 10 pasien 0.008
5. Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 0.006
6. Melakukan Pelayanan Gizi tiap 10 pasien 0.009
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data Laporan 0.05
b. Mengolah data Laporan 0.2
c. Menganalisa data Laporan 0.6
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.2
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
 1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.02
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan tiap 10 pasien 0.01
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 kasus 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 0.02
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0.02
b. Menjadi tim penguji kesehatan tiap 10 pasien 0.03
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.03
b. tingkat sedang tiap jenazah 0.01
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
d. kompleks tingkat II tiap jenazah 0.03
5. Menjadi saksi ahli tiap kali 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap kali 0.02
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.06
b. Dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.03
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call tiap kali 0.006
b. di tempat/ RS tiap 8 jam 0.08
c. sepi pasien tiap 8 jam 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular tiap kali 2
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan tiap tahun 4
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid. Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana tiap 10 kali 0.02
b. sedang tiap 10 kali 0.03
c. kompleks tiap 10 kali 0.04
d. kompleks tingkat I tiap 10 kali 0.05
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan tiap kali 0.5
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah raga) tiap kali 0.25
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua tiap kali 0.5
2. sebagai anggota tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
 1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 8
b. Dalam bentuk makalah naskah 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 4
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa karya 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. naskah 2.5
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah naskah 1.5
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 2 jam pelajaran 0.03
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran kali 3
b. Pembahas/ moderator/ narasumber kali 2
c. Peserta kali 1
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua kali 1.5
b. Anggota kali 1
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus tahun 1
 b. Anggota tahun 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter, sebagai
a. Ketua/ wakil ketua tahun 1
b. Anggota tahun 0.75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV) ijazah/gelar 5
b. Strata 2 (pasca sarjana) ijazah/gelar 10
c. Strata 3 (doktor) ijazah/gelar 15
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun penghargaan 3
b. 20 (dua puluh) tahun penghargaan 2
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis gelar 15

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Disetujui oleh
Kepala Unit Kerja

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
MASA PENILAIAN : 1 JULI - 31 DESEMBER 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA dr. VENNY HERLENA PERMATA SARI
2 NIP 19920820 201903 2 003
3 NOMOR KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MERANGIN, 20 AGUSTUS 1992
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN KREDITNYA DOKTER UMUM
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT PENATA MUDA TK I/ III.b/ 1 MARET 2019
8 JABATAN DOKTER DOKTER AHLI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA UPT. PUSKESMAS SEI PANCUR
NO BULAN
VOL. KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT JUMLAH
Juli Agustus September Oktober November Desember
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ ijazah Ijazah 150
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam Sertifikat 15
2. Lamanya lebih 641-950 jam Sertifikat 9
3. Lamanya lebih 481-640 jam Sertifikat 6
4. Lamanya lebih 161-480 jam Sertifikat 3
5. Lamanya lebih 81-160 jam Sertifikat 2
6. Lamanya lebih 30-80 jam Sertifikat 1
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.016
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.03
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.04
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan tiap 10 pasien 0.04
tiap 10 pasien 0.06
tiap 10 pasien 0.08
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1
5. Melakukan tindakan spesialistik
tiap 10 pasien
 a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1

tiap 10 pasien 0.06

6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
tiap 10 pasien 0.09
tiap 10 pasien 0.13
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.04
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.07
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.13
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.4
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.02
tiap 10 pasien 0.03
tiap 10 pasien 0.05
tiap 10 pasien 0.06
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.014
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.02
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0.008
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 0.008
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 0.008
4. Melakukan pelayanan KB tiap 10 pasien 0.008
5. Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 0.006
6. Melakukan Pelayanan Gizi tiap 10 pasien 0.009
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data Laporan 0.05
b. Mengolah data Laporan 0.2
c. Menganalisa data Laporan 0.6
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.2
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.02
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan tiap 10 pasien 0.01
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 kasus 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 0.02
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0.02
b. Menjadi tim penguji kesehatan tiap 10 pasien 0.03
4. Melakukan visum et repertum
tiap 10 pasien
 a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.03
b. tingkat sedang tiap jenazah 0.01
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
d. kompleks tingkat II tiap jenazah 0.03
5. Menjadi saksi ahli tiap kali 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap kali 0.02
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.06
b. Dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.03
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call tiap kali 0.006
b. di tempat/ RS tiap 8 jam 0.08
c. sepi pasien tiap 8 jam 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular tiap kali 2
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan tiap tahun 4
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid. Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana tiap 10 kali 0.02
b. sedang tiap 10 kali 0.03
c. kompleks tiap 10 kali 0.04
d. kompleks tingkat I tiap 10 kali 0.05
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan tiap kali 0.5
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah raga) tiap kali 0.25
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua tiap kali 0.5
2. sebagai anggota tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasidi bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 8
b. Dalam bentuk makalah naskah 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 4
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa karya 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. naskah 2.5
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5
2. Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku buku 3
b. Dalam bentuk makalah naskah 1.5
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 2 jam pelajaran 0.03
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran kali 3
b. Pembahas/ moderator/ narasumber kali 2
c. Peserta kali 1
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua kali 1.5
b. Anggota kali 1
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus tahun 1
b. Anggota tahun 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter, sebagai
a. Ketua/ wakil ketua tahun 1
b. Anggota tahun 0.75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV) ijazah/gelar 5
b. Strata 2 (pasca sarjana) ijazah/gelar 10
c. Strata 3 (doktor) ijazah/gelar 15
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun penghargaan 3
b. 20 (dua puluh) tahun penghargaan 2
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis gelar 15

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
 Disetujui oleh
Kepala Unit Kerja

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 Lampiran II :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738 / Menkes / SKB / III / 2003 dan
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember 2003.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Muhammad Hatta Syaifullah
NIP : 19840808 201101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I /III-d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Venny Herlena Permata Sari
NIP : 19920820 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOL. KEGIATAN ANGKA KREDIT JUMLAH AK KET. BENTUK FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 718 0.016 0.016
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.022
 2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0.03
b. Konsul pertama tiap 10 pasien 0.04
3. Melakukan pelayanan spesialistik konsultan tiap 10 pasien 0.04
tiap 10 pasien 0.06
tiap 10 pasien 0.08
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 43 0.05 0.215
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 5 0.1 0.05
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.3
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.6
e. kompleks tingkat III tiap 10 pasien 1
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan tiap 10 pasien 0.09
0.06
tiap 10 pasien 0.13
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 131 0.04 0.524
b. tingkat sedang tiap 10 pasien 0.07
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.13
d. kompleks tingkat II tiap 10 pasien 0.4
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 6 0.02 0.012
tiap 10 pasien 0.03
tiap 10 pasien 0.05
tiap 10 pasien 0.06
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.014
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.02
b. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05

C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 72 0.008 0.0576
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 274 0.008 0.2192
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 629 0.008 0.5032
4. Melakukan pelayanan KB tiap 10 pasien 85 0.008 0.068
 5. Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 701 0.006 0.4206
6. Melakukan Pelayanan Gizi tiap 10 pasien 342 0.009 0.3078
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data Laporan 1 0.05 0.05
b. Mengolah data Laporan 0.2
c. Menganalisa data Laporan 0.6
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 13 0.2 2.6

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap tiap 10 pasien 7 0.02 0.014
2. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan tiap 10 pasien 1257 0.01 1.257

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 kasus 0.02
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 24 0.02 0.048
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 276 0.02 0.552
b. Menjadi tim penguji kesehatan tiap 10 pasien 0.03
4. Melakukan visum et repertum
a. tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.03
b. tingkat sedang tiap jenazah 0.01
c. kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05
d. kompleks tingkat II tiap jenazah 0.03
5. Menjadi saksi ahli tiap kali 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap kali 0.02
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.06
b. Dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.03
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ on call tiap kali 0.006
b. di tempat/ RS tiap 8 jam 0.08
c. sepi pasien tiap 8 jam 0.08

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular tiap kali 2
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan tiap tahun 4
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibid.
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. sederhana tiap 10 kali 0.02
b. sedang tiap 10 kali 0.03
c. kompleks tiap 10 kali 0.04
d. kompleks tingkat I tiap 10 kali 0.05
 III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di
lapangan tiap kali 0.5
2 Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,YPAC, olah
raga) tiap kali 0.25
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. sebagai ketua tiap kali 0.5
2. sebagai anggota tiap kali 0.25

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 31 Desember 2019

Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001
 Lampiran II :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738 / Menkes / SKB / III / 2003 dan
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember 2003.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Muhammad Hatta Syaifullah
NIP : 19840808 201101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I /III-d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Venny Herlena Permata Sari
NIP : 19920820 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit kerja : UPT. Puskesmas Sei Pancur

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Dokter sbb. :

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER TANGGAL SATUAN HASIL VOL. KEGIATAN ANGKA KREDIT JUMLAH AK KET. BENTUK FISIK
1 2 3 4 5 6 6 7
A. Pengajar/ pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 2 jam pelajaran 0.03
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang kesehatan, sebagai
a. Pemrasaran kali 3
b. Pembahas/ moderator/ narasumber kali 2
c. Peserta kali 1
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai
a. Ketua kali 1.5
b. Anggota kali 1
C. Keanggotaan dalam organsasi profesi dokter, sebagai
a. Pengurus tahun 1
b. Anggota tahun 0.75
 D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter,
sebagai
a. Ketua/ wakil ketua tahun 1
b. Anggota tahun 0.75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Strata 1 (sarjana/ diploma IV) ijazah/gelar 5
b. Strata 2 (pasca sarjana) ijazah/gelar 10
c. Strata 3 (doktor) ijazah/gelar 15
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun penghargaan 3
b. 20 (dua puluh) tahun penghargaan 2
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis gelar 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 31 Desember 2019

Kepala UPT. Puskesmas Sei Pancur

( dr. Muhammad Hatta Syaifullah )

NIP. 19840808 201101 1 001