FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MOBILE LEGEND TOURNAMENT SEASON – 01

NAMA TEAM :

Nama Lengkap Zul Muhammad Hajj

Nick Name Zu€Hajj
1 TTL Bakau, 29 Maret 1998
Alamat Desa Gunung ulin rt. 06 rw.01
No. Hp/Wa 082251424239
Nama Lengkap Fajar Januardi
Nick Name Fajar Januardi
2 TTL 22Januari1998
Alamat Jl.Mega Indah
No. Hp/Wa 085390590077
Nama Lengkap Abdul Rahman
Nick Name Evos Sullivan
3 TTL Bekasi 28Mei2000
Alamat Jl. Mega Indah
No. Hp/Wa 082335406505
Nama Lengkap Abdul Rohim
Nick Name Rohim Aveiro
4 TTL Bekasi28Mei2000
Alamat Jl. Mega Indah
No. Hp/Wa 085246349523
Nama Lengkap Muhammad Sofyan Tomi
Nick Name Skidipapap
5 TTL 15oktober1998
Alamat Jl. Wiramartas
No. Hp/Wa 081347304381
Nama Lengkap Zarkani
Nick Name SVC-colay
6 TTL Kotabaru 03 03 1995
Alamat Jl. Hj. Hasan Basri RT 4 RW 2
No. Hp/Wa 082144652943

Kotabaru, Oktober 2019

Ketua Tim