SKIRINING RESEP NON RACIKAN KODE I

NAMA : STB:
KLS/KLP:

Dr. Satriono SpA (K), SpGK

Rumah Sakit Ibnu Sina
Makassar
Makassar, 28/09/2007
R/ Erysanbe Chew 500 mg
Cortidex ½ tab
Interhistin 15 mg
Luminal 10 mg
m.f Pulv dtd No XX
S 3 dd 1 pulv

R/ Prosinal Syr I btl

S 3 dd 1 cth

Pro : M. Fauzani
Umur : 1 thn 3 bulan
Alamat :

A. Skirining Administrasi

Komponen Cek Keterangan

Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis kelamin Pasien
Berat Badan Pasien
Nama Dokter
Alamat Dokter
No SIP dokter
Alamat Pasien
No tlp Pasien
Tanggal Penulisan resep
Signature
Paraf Dokter
Solusi jika tidak Lengkap :

B. Skirining Farmasetik

Kajian Isilah kesesuaian dan alasan

Resep 1

Bentuk Sediaan

Kekuatan sediaan

Kompatibilitas

Stabilitas

Resep 2

Bentuk sediaan

Kekuatan sediaan

Kompatibilitas

Stabilitas

Solusi Jika tidak sesuai :

C. Skiring Klinis

Indikasi

Nama Dagang dan Indikasi Pustaka

generik obat
Dosis Obat

Nama dagang/ Dosis obat pada Dosis lazim Dosis maksimal

generik obat resep (pustaka) (pustaka)
Sekali : Sekali : Sekali :

Sehari : Sehari : Sehari :

Sekali : Sekali : Sekali :

Sehari : Sehari : Sehari :

Sekali : Sekali : Sekali :

Sehari : Sehari : Sehari :

Sekali : Sekali : Sekali :

Sehari : Sehari : Sehari :

Sekali : Sekali : Sekali :

Sehari : Sehari : Sehari :

Perhitungan DM :
Aturan pakai & Lama penggunaan

Resep Nama obat Aturan pakai Lama Penggunaan

Resep 1

Resep 2

Reaksi obat yang tidak diinginkan

Nama Obat Alergi Efek Samping Pustaka

Kontraindikasi

Nama obat Kontraindikasi Pustaka

Interaksi Obat

Nama obat Kontraindikasi Pustaka

Perhitungan Racikan
Etiket Obat

Salinan Resep