PENGKAJIAN KELUARGA

DATA DEMOGRAFI

Kode KK :32013110203000015 Dusun : Sukaluyu RW:12 RT: 01

Umur
J
NO Nama Tahu Kode Suku Agama Pend. Pekrj. Gol.Dar Kead.Kes PUS
K
n
1. Ujang Sofyan Sori 45 5 1 1 1 4 6 Baik 
2. Siti Rohmah 41 5 2 1 1 3 1 Baik 
3. anita 19 5 2 1 1 5 2 1 Baik -
4. Wildan Abdul Jabbar 11 4 1 1 1 2 2 Baik -
5. Bilal Abdul Rahman 1 2 1 1 1 0 1 Baik -

(Ketika dalam keluarga ada sasaran KIA sebaiknya gunakan juga format pengkajian yang sesuai,
misalnya pengkajian untuk ibu hamil dll )

Keterangan :
F. Pekerjaan
A. Umur D. Agama 1 = Tidak bekerja
1 = Bayi (0 - 11 bulan) 1 = Islam 2 = Pelajar/Mahasiswa
2 = Balita (1 - 5 tahun) 2 = Katolik 3 = TNI/Polri
3 = Prasekolah (6 - 7 tahun) 3 = Protestan 4 = PNS
4 = Remaja (8 – 15 tahun) 4 = Budha 5 = Karyawan Swasta
5 = Usia Subur (15 – 49 tahun) 6 = Hindu 6 = Wiraswata/Jasa
6 = Menoupus ( ≥ 50 tahun) 6 = Konghucu 7 = Nelayan
8 = Buruh
B. Jenis Kelamin E. Pendidikan 9 = Petani
1 = Laki-laki 1 = Tidak sekolah 10 Lainnya
2 = Perempuan 2 = SD G. Gol.Darah
3 = SMP 1=A
C. Suku 4 = SMA 2=B
1 = Sunda 5 = Diploma I/III 3 = AB
2 = Jawa 6 = S1/Sederajat 4= O
3 = Betawi 7 = S2
4 = Melayu
5 = Batak
6 = Lainnya

Jenis Usia 0-7 Usia 2 Usia 3 Usia 4 Usia 9

No Usia 1 bln
Imunisasi hari bln bln bln bln
1. HB0 
2. BCG 
3. Polio    
4. DPT   
5. Campak 
Genogram

An. ATn. U Ny. S

An. W An. B

= Laki - Laki

= Perempuan
Koreksi :

Pertanyaan pertanyaan masih perlu dikembangkan

Silakan buat pertanyaan tambahan sesuai permasalahan agar penyebab masalah bisa digali lebih
dalam sampai akar permasalahan..hal ini penting untuk bahan intervensi.

Sebaiknya menggunakan pertanyaan terbuka.

KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )

1. Apakah PUS sudah ikut KB A

a. Ya b. Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan B
a.Kondom e. Pil f. MOP
b. Suntikan g.MOW
c. IUD h.lain-lain
d. Susuk
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi : B
a. < 1 tahun b. 1 – 3 tahun
c. 3 – 5 Tahun d. > 5 tahun
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan E
KB/alat kontrasepsi tersebut :
a.Posyandu e Bidan praktek
b.Puskesmas f.Polindes
c.Rumah bersalin/RS g. Apotik
d. Dokter praktek
a. Alasan tidak ber KB…
…………….
b. Keluhan setelah ikut KB ……… Haid tidak
teratur,
badan
pegal,
gemuk
c. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik
Baik / Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB : Mendukung
Mendukung / Tidak mendukung
. e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Tahu
Kanker Rahim ( Pap Smear ) :
tahu/tidak tahu
f. Pemeriksaan Kanker Rahim Belum
(Pap Smear ) : Sudah / Belum

BALITA ( 1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari )

1. Jumlah balita yang ada dalam 1

keluarga : ...............anak

2. Umur balita : .........anak 1 tahun

3. BB : Kilo gram – Kg
 /TB : Cm 71 Cm
4. Apakah Balita masih minum ASI : Ya / Tidak,
Tidak Susu
Jika tidak apakah penggantinya......... formula
Bila telah disapih pada usia berapa..........
kalau jawaban TIDAK..Mengapa.., karena ASI IBU sdh tidak keluar sejak bayi usia 4
bulan.
mengapa ?
karena usia ibu sdh diatas 40 tahun
5. Chek Status gizi anak pada KMS -
a). Baik (BB di atas garis titik-
titik)
b). Kurang (BB antara garis titik2
dengan garis merah)
c). Buruk (BB di bawah garis
merah)
6. Apakah setiap bulan dibawa ke Tidak
posyandu ? Tidak
Bila tidak alasannya....... pernah
diberitahu
oleh kader
kapan
dilaksanakan
pemeriksaan
diposyandu
7. Pola makan : Teratur / Tidak Teratur Teratur
8. Apakah anak mendapat makanan Ya
tambahan :
9. Apakah anak mendapat vitamin A Ya

10 Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan Tidak ada

. terakhir
a). ISPA
b). Diare
c). Kulit
d). Lain – lain, sebutkan..........
USIA SEKOLAH (7-15)

a. Umur : 11 tahun
b. Memperoleh Imunisasi TT : Ya / Tidak Ya
c. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir : Baik

ANGGOTA KELUARGA PEROKOK

Apakah dikeluarga ada yang merokok : A

a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, dimana : B
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
3. Apakah ada upaya berhenti merokok : A
a. Tidak Belum ada
b. Ada rencana
1) Bila Ya, dengan cara apa berhenti
 2) Tidak, alasan, sebutkan merokok

KELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

1. Apakah semua anggota keluarga menjadi 1

anggota JKN :
a. Tidak
b. Ya
2. Bila tidak, alasannya : -
a. Tidak mampu bayar
b. Tidak perlu
c. Tidak mengerti/mengetahui
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasan mandi dan gosok gigi. B

Berapa kali anggota keluarga mandi dalam 1
sehari ?
a. 1 x b. 2 x c. 3 x atau lebih.

Dimanakah anggota keluarga mandi ?

1.Kamar mandi sendiri
2.Pancuran
3.Kamar mandi Umum / MCK
4.Kolam
5.Sungai

2. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ? Ya

Bila Ya, sebutkan :….kali/hari. 3x
Tidak 5
Jumlah sikat gigi : (perhatikan jumlah
anggota keluarga).
3. Kebiasaan buang air besar (BAB) A
Anggota keluarga BAB di :
a. Angsatrin b. Jumbleng/cemplung
c. Kolam ikan d. Sembarang tempat

4. Kebiasaan mengambil air minum A

Dimanakah anggota keluarga mengambil
air minum ?
a. Mata air d. Perpipaan / PAM
b. Sumur umum e. Sumur keluarga

5. Apakah air dimasak sebelum diminum ? Ya

Ya /Tidak

6. Berapa kali anggota keluarga mengganti B

pakaian harian ?
a. 1 kalib. 2 kali c. > 2 kali

7. Kebersihan rumah D
Dalam sehari berapa kali membersihkan
rumah ?
a. 1 kali b. 2 kali c. ≥3 kali
d. Tidak teratur
8. Dalam membersihkan sarang laba-laba : C
a.<i bulan sekali
b.≥ sebulan sekali
c. Tidak tentu

9. Dalam membersihkan tempat D

penampungan air :
a.Tiap hari
b.Seminggu sekali
c.Sebulan sekali
d.Tidak tentu

10. Pantangan makan dan minum -

1. Apakah ada pantangan bagi ibu
hamil/ibu melahirkan?
Bila Ya, sebutkan :

11. 2. Apakah ada pantangan makan bagi Tidak

bayi/anak balita ?
Bila Ya, sebutkan :

Indikator Keluarga Sadar Gizi

Apakah keluarga makan aneka ragam Ya

makanan ? *)

1.
1. Sarapan pagi yang sering disediakan roti + selai kacang coklat
ibu untuk keluarga apa saja minum susu
2. Makan siang
…..
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau Ya
kesehatan dan pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan ? **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam Ya
beryodium dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai Tidak
bayi berumur 6 bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ? Ya

Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1
adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi
buah 2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2
adalah balita sama atau lebih 3 kali
ditimbang pada 6 bulan terakhir
(positif, ya) dan ibu hamil minimal 4
kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak
terdapat balita atau ibu hamil
tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu
 menyusui tanyakan pengetahuannya atau
sikap terhadap ASI ekslusif

Perumahan (lingkungan fisik)

1. Sarana Sanitasi : 2
1. Pembuangan kotoran 2
2. Penyediaan air bersih 2
3. Pembuangan sampah 2
4. Pembuangan limbah 2
5. Jendela 2
6. Cerobog asap dapur 2
7. Ruang tidur 1
8. Bebas jentik

Keterangan : diisi
2. Ada ,memenuhi syarat
1. Ada tidak memenuhi syarat
0. Tidak ada

Jumlah 15
2. Kualitas lingkungan 0
1. Bebas jentik 2
ya/ tidak 2
2. Bebas lalat ya/tidak 2
3. Pekarangan bersih ya/tidak
4. Pekarangan dimanfaatkan ya/tdk

Keterangan diisi
2.ya
0.tidak

Jumlah 6
Jumlah score ≥18 : sehat sehat
Score ≤18 : tidak sehat

PEREKONOMIAN KELUARGA
1. Pengeluaran perhari Rp.
Penghasilan /bulan 100.000
± Rp.
6.000.000
2 Kegiatan sosial yg diikuti..... Tidak ada

3. Apakah anda mengetahui tentang Gerakan Tidak

sayang Ibu
4. Apakah anda mengetahui Masyarakat Tidak
Siaga dan Warga Siaga
5. Apakah ditempat anda terdapat kegiatan Tidak
Masyarakat Siaga
PENGETAHUAN KELUARGA MENGENAI COVID-19
1. Bagaimana keluarga menyikapi situasi Menyikapi dengan tenang dan tidak panik, akan
 lockdown seperti sekarang ini ? tetapi tetap waspada dan tetap mengikuti aturan
pemerintah serta tetap menjaga kesehatan tubuh.
2. Apa saja yang dilakukan keluarga untuk Makan makanan yang bergizi, berjemur, mencuci
mencegah penyebaran corona di lingkup tangan setelah dari luar atau setelah memegang
keluarga ? benda yg rentan terkontaminasi atau uang,
menyiapkan handsanitizer di dekat pintu masuk
rumah, dan menggunakan masker jika akan keluar
rumah.
3 kebiasaan AKB Ayah atau kakak laki laki tidak selalu pake masker
cuci tangan kalo keluar rumah
pake masker belum ada fasilitas cuci tangan di depan pintu masuk
jaga jarak rumah

Masalah yang ditemukan :

1. Balita tidak pergi ke posyandu, sehingga status gizi nya tidak terpantau setiap bulan
2. Setelah mengikuti KB suntik 3 bulan, ibu mengeluh haid tidak teratur dan sering terasa sakit
badan.
3. Ayah seorang perokok aktif, walaupun merokok diluar rumah tetapi belum ada rencana untuk
berhenti merokok.

ANALISIS HARVARD
Nama KK : Ujang Sofyan Sori
Jumlah Anggota klg :5
Alamat : Jl. Raya Gunung Malang kp. Warung loa RT01/12

NO WAKT KEGIATAN AYA IBU KAKAK ADIK ADIK PRO REPR SOSIAL
U H PEREMP LAKI – LAKI DUK ODUK
UAN LAKI I -LAKI TIF TIF
II

1. 04.00 BANGUN V V V
04.30 Bangun V V V
2. 04.40 SHOLAT SHUBUH V V V V V
3. 05.00 MERAPIKAN TEMPAT V V
 TIDUR
4. 05.00 MANDI V
5. 05.15 MENYIAPKAN V V V
SARAPAN
6. 06.00 SARAPAN V V V V V
7. 06.30 PERGI KE TOKO V V
8. 06.30 BERES-BERES RUMAH V V V
9. 07.00 MEMBELI SAYURAN V V
10. 07.30 MENCUCI PAKAIAN V V
11. 08.00 MENGERJAKAN V V V
TUGAS
12. 09.30 MEMASAK V V
13. 10.00 BERJEMUR V V V V
14. 12.00 PERGI KE TOKO V V
15. 12.30 MAKAN V V V V V
16. 15.00 MANDI V V V V V
17. 19.00 MENONTON TV V V V V
18 21.00 TIDUR V
19. 22.00 TIDUR V V V
Analisa :
Didalam keluarga ini ibu memegang peran ganda karena selain melakukan pekerajan
reproduktif juga melakukan pekerajaan produktif, dan dalam mengerjakan peran ganda
tersebut memakan waktu sekitar 10-12 jam. Sedangkan ayah memiliki satu peran diluar
rumah. Dan anak-anak memiliki satu peran di dalam rumah seperti belajar, dan selain
mengerjakan tugas kuliah kakak perempuan juga sedikit membantu pekerajaan ibu.
(Analisa Harvard tolong dikaitkan dengan fungsi keluarga, 8 fungsi keluarga tersebut
apakah sudah tergambar dalam keluarga tersebut.)
Masalah :
1. Dikarenakan Dikarenakan terjadi pandemic COVID-19 sekolah dan kuliah kegiatan
pembelajaran dilakukan dirumah
2. Dikarenakan terjadi pandemic COVID-19 pengajian mingguan yang merupakan
kegiatan sosial di tiadakan untuk sementara waktu
 KERANGKA PEMBERDAYAAN KELUARGA

(ini contoh dengan topik COVID )

Dimensi  PERTANYAAN

1. Apakah keluarga mengetahui

apa itu COVID-19 ?

2. Apakah keluarga mengetahui

 KESEJAHTERAAN bagaimana cara penyebaran
COVID-19 tersebut ?
pertanyaan untuk
dimensi 3. Apakah keluarga sudah
Kesejahteraan blm mengetahui cara pencegahan
relevan COVID-19 tersebut?

4. Apakah kondisi saat ini

berpengaruh terhadap
perekonomian keluarga?

1. Apakah fasilitas kesehatan

mudah dijangkau ?

2. Apakah di kecamatan
terdapat pukesmas ?

3. Apakah angkutan umum

AKSES  menuju fasilitas kesehatan
mudah diakses?

4. Apakah ada sosialisasi

tentang Covid-19, atau
himbawan mengenai
COVID-19 di desa anda?

 PARTISIPASI 1. Apakah semua anggota

keluarga berpartisipasi
apakah perempuan
dalam melakukan
dilibatkan dalam
pencegahan?
pengambilan
keputusan 2. Apakah semua anggota
keluarga menggunakan
handsanitizer yang
dipasang dekat pintu
masuk ?

3. Apakah seluruh anggota

keluarga berada dirumah
 dan melakukan social
distancing?

4. Apabila terdapat rapid test,

apakah keluarga akan
berpartisipasi?

1.  Apakah orang tua melarang

untuk pergi keluar?
KONTROL 
2. Apakah orang tua
u KPP perempuan mengontrol bagi yang keluar
rumah harus menggunakan
Apakah perempuan masker ?
memiliki control
dalam keluarga 3. Apakah orang tua yang
membantu dan mengawasi
anak belajar?

Masalah yang ditemuakan :

Masalah yang ditemukan pada keluarga ini adalah ayah dan anak laki-laki tidak menggunakan masker
ketika keluar rumah dan tidak menaga jarak ketika solat berjamaah di masjid
Koreksi : sebaiknya pertanyaan jangan bersifat tertutup tetapi terbuka sehingga kita bisa lebih dalam
mengeksplor permasalahan
KPP dibuat untuk perempuan dalam keluarga tersebut
MISALNYA KPP UNTUK BUMIL,BULIN,BU NIFAS DLL.

BELUM ADA MAPPING DAN POHON MASALAH

BELUM ADA PENGKAJIAN POTENSI KELUARGA
Pemeriksaan pada ayah :

DETEKSI DINI COVID-19

1. Demam / riwayat demam (suhu >_ 38•C)

Tidak
2. Batuk
Tidak
3. Pilek
Tidak
4. Nyeri tenggorokan
Tidak
5. Sesak napas / kesulitan bernapas
Tidak
6. Terdapat nyeri otot
Tidak
7. Nyeri kepala
Tidak
8. Keluhan saluran pencernaan
Tidak
9. Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 14 hari sebelum timbul gejala
Tidak
10. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala kota-kota terjangkit
Tidak
11. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
Tidak

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

1. Saya pergi keluar rumah

Ya
2. Saya menggunakan transportasi umum: online/angkot/bus/taksi/kereta api
Tidak
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Tidak
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain
Tidak
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan handsanitizer/tissue basah sebelum pegang
kemudi mobil/motor
Tidak
6. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Ya
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja,
belajar, beribadah
 Ya
8. Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Tidak
9. Saya tidak minum hangat dan mencuci tangan
Tidak
10. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Tidak

POTENSI TERTULAR DIDALAN RUMAH

1. Saya tidak pasang handsanitizer didepan pintu masuk untuk membersihkan tangan,
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah ?
Tidak
2. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Tidak
3. Saya tidak menyediakan : tissue basah/ antiseptic masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Tidak
4. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Ya
5. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarha
dirumah
Tidak

DAYA TAHAN TUBUB (imunitas)

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit

Tidak
2. Saya tidak jalan kaki/berolah raga minimal 30 menit setiap hari
Ya
3. Saya jarang minum vitamin C dan E dan kurang tidur
Ya
4. Usia saya diatas 60 tahun
Tidak
5. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ gangguan pernapasab kronik
Tidak

Pemeriksaan pada ibu :

DETEKSI DINI COVID-19

1. Demam / riwayat demam (suhu >_ 38•C)

Tidak
2. Batuk
Tidak
 3. Pilek
Ya
4. Nyeri tenggorokan
Tidak
5. Sesak napas / kesulitan bernapas
Tidak
6. Terdapat nyeri otot
Tidak
7. Nyeri kepala
Ya
8. Keluhan saluran pencernaan
Tidak
9. Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 14 hari sebelum timbul gejala
Tidak
10. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala kota-kota terjangkit
Tidak
11. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
Tidak

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

1. Saya pergi keluar rumah

Ya
2. Saya menggunakan transportasi umum: online/angkot/bus/taksi/kereta api
Tidak
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Tidak
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain
Tidak
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan handsanitizer/tissue basah sebelum pegang
kemudi mobil/motor
Tidak
6. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Ya
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja,
belajar, beribadah
Ya
8. Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Tidak
9. Saya tidak minum hangat dan mencuci tangan
Tidak
10. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Tidak
POTENSI TERTULAR DIDALAN RUMAH

1. Saya tidak pasang handsanitizer didepan pintu masuk untuk membersihkan tangan,
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah ?
Tidak
2. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Tidak
3. Saya tidak menyediakan : tissue basah/ antiseptic masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Tidak
4. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Ya
5. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarha
dirumah
Tidak

DAYA TAHAN TUBUB (imunitas)

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit

Tidak
2. Saya tidak jalan kaki/berolah raga minimal 30 menit setiap hari
Ya
3. Saya jarang minum vitamin C dan E dan kurang tidur
Ya
4. Usia saya diatas 60 tahun
Tidak
5. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ gangguan pernapasab kronik
Tidak

Pemeriksaan pada anak perempuan :

DETEKSI DINI COVID-19

1. Demam / riwayat demam (suhu >_ 38•C)

Tidak
2. Batuk
Tidak
3. Pilek
Tidak
4. Nyeri tenggorokan
Tidak
5. Sesak napas / kesulitan bernapas
Tidak
 6. Terdapat nyeri otot
Tidak
7. Nyeri kepala
Tidak
8. Keluhan saluran pencernaan
Tidak
9. Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 14 hari sebelum timbul gejala
Tidak
10. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala kota-kota terjangkit
Tidak
11. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
Tidak

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

1. Saya pergi keluar rumah

Tidak
2. Saya menggunakan transportasi umum: online/angkot/bus/taksi/kereta api
Tidak
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Tidak
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain
Tidak
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan handsanitizer/tissue basah sebelum pegang
kemudi mobil/motor
Tidak
6. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Tidak
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja,
belajar, beribadah
Tidak
8. Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Tidak
9. Saya tidak minum hangat dan mencuci tangan
Tidak
10. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Tidak

POTENSI TERTULAR DIDALAN RUMAH

1. Saya tidak pasang handsanitizer didepan pintu masuk untuk membersihkan tangan,
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah ?
Tidak
 2. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Tidak
3. Saya tidak menyediakan : tissue basah/ antiseptic masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Tidak
4. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Tidak
5. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarha
dirumah
Tidak

DAYA TAHAN TUBUB (imunitas)

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit

Tidak
2. Saya tidak jalan kaki/berolah raga minimal 30 menit setiap hari
Tidak
3. Saya jarang minum vitamin C dan E dan kurang tidur
Ya
4. Usia saya diatas 60 tahun
Tidak
5. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ gangguan pernapasab kronik
Tidak

Pemeriksaan pada anak laki-laki I :

DETEKSI DINI COVID-19

1. Demam / riwayat demam (suhu >_ 38•C)

Tidak
2. Batuk
Tidak
3. Pilek
Tidak
4. Nyeri tenggorokan
Tidak
5. Sesak napas / kesulitan bernapas
Tidak
6. Terdapat nyeri otot
Tidak
7. Nyeri kepala
Tidak
8. Keluhan saluran pencernaan
Tidak
9. Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 14 hari sebelum timbul gejala
Tidak
 10. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala kota-kota terjangkit
Tidak
11. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
Tidak

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

1. Saya pergi keluar rumah

Ya
2. Saya menggunakan transportasi umum: online/angkot/bus/taksi/kereta api
Tidak
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Tidak
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain
Tidak
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan handsanitizer/tissue basah sebelum pegang
kemudi mobil/motor
Tidak
6. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Tidak
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja,
belajar, beribadah
Tidak
8. Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Tidak
9. Saya tidak minum hangat dan mencuci tangan
Tidak
10. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Tidak

POTENSI TERTULAR DIDALAN RUMAH

1. Saya tidak pasang handsanitizer didepan pintu masuk untuk membersihkan tangan,
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah ?
Tidak
2. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Tidak
3. Saya tidak menyediakan : tissue basah/ antiseptic masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Tidak
4. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Tidak
5. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarha
dirumah
 Tidak

DAYA TAHAN TUBUB (imunitas)

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit

Tidak
2. Saya tidak jalan kaki/berolah raga minimal 30 menit setiap hari
Tidak
3. Saya jarang minum vitamin C dan E dan kurang tidur
Ya
4. Usia saya diatas 60 tahun
Tidak
5. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ gangguan pernapasab kronik
Tidak

Pemeriksaan pada anak laki-laki II :

DETEKSI DINI COVID-19

1. Demam / riwayat demam (suhu >_ 38•C)

Tidak
2. Batuk
Tidak
3. Pilek
Tidak
4. Nyeri tenggorokan
Tidak
5. Sesak napas / kesulitan bernapas
Tidak
6. Terdapat nyeri otot
Tidak
7. Nyeri kepala
Tidak
8. Keluhan saluran pencernaan
Tidak
9. Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 14 hari sebelum timbul gejala
Tidak
10. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala kota-kota terjangkit
Tidak
11. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
Tidak

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

 1. Saya pergi keluar rumah
Tidak
2. Saya menggunakan transportasi umum: online/angkot/bus/taksi/kereta api
Tidak
3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Tidak
4. Saya berjabat tangan dengan orang lain
Tidak
5. Saya tidak membersihkan tangan dengan handsanitizer/tissue basah sebelum pegang
kemudi mobil/motor
Tidak
6. Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh orang lain
Tidak
7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja,
belajar, beribadah
Tidak
8. Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Tidak
9. Saya tidak minum hangat dan mencuci tangan
Tidak
10. Saya berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
Tidak

POTENSI TERTULAR DIDALAN RUMAH

1. Saya tidak pasang handsanitizer didepan pintu masuk untuk membersihkan tangan,
sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah ?
Tidak
2. Saya tidak mencuci tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Tidak
3. Saya tidak menyediakan : tissue basah/ antiseptic masker, sabun antiseptic bagi
keluarga dirumah
Tidak
4. Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Tidak
5. Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarha
dirumah
Tidak

DAYA TAHAN TUBUB (imunitas)

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit

Tidak
2. Saya tidak jalan kaki/berolah raga minimal 30 menit setiap hari
Tidak
3. Saya jarang minum vitamin C dan E dan kurang tidur
Ya
4. Usia saya diatas 60 tahun
Tidak
5. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ gangguan pernapasab kronik
Tidak
LAMPIRAN
Denah rumah

WARUNG

WC
RUANG KELUARGA
RUANG TAMU
WC

KAMAR KAMAR KAMAR

DAPUR

TERAS RUMAH

Karakteristik Rumah

Keluarga memiliki rumah yang luasnya ±400 m2 dengan jumlah 9 ruangan, yaitu 1
warung, 3 ruangan kamar, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu, 1 dapur dan 2 ruangan kamar
mandi. Keluarga Tn. U tidak memiliki hewan peliharaan dirumah.

Tipe Bangunan

Bangunan tipe permanen.

Ventilasi

Jumlah jendela yang dimiliki sebanyak 9 yang merupakan sumber pencahayaan yang masuk
kerumah.
No. Hari/tanggal kegiatan Verifikasi dan keterangan
Rekomendasi
Pembimbing
1. Rabu, 1. Mencari data, isu, dan 1. Tambahkan kebijakan
01/4/2020 informasi umum – kebijakan yang
terkait Covid 19, dan muncul terkait KIA.
yang berkaitan 2. kebijakan diurutkan
dengan KIA. dari tingkat
2. Mencari kebijakan- pemerintah hingga ke
kebijakan pemerintah tingkat lokal bogor
pusat maupun daerah
terkait covid-19.
3. Menganalisis data dan
mencoba laporan
analisa situasi terkait
covid-19
2. Kamis, 1. Menambahkan 1. Mengurutkan kembali
02/2/2020 kebijakan-kebijakan topik bahasan, dibuat
terkait KIA seperti latar belakang
2. Menambahkan makalah pada
kebijakan-kebijakan umumnya
dari pemerintah 2. lebih di sarikan lagi
hingga tingkat lokal materi bahasannya
Bogor
3. Jumat, 1. Membuat kesimpulan 1. Menunggu format
03/2/2020 latar belakang untuk melakukan
pengkaian keluarga
4. Sabtu, 1. Melakukan pengkajian 1. Membuat KPP dengan
04/2/2020 keluarga dengan konten COVID19 yan
format pengkajian sasarannya kepada
keluarga keluarga.
2. Melakukan pengkajian
tingkat keberdayaan
dalam keluarga
dengan
mempergunakan
format analisis
Harvard
3. Melakukan pengkajian
tentang kapasitas
keluarga dalam
memahami epidemic
covid 19
5. Minggu 1. Membuat KPP 1. Menemukan masalah
05/04/2020 dari hasil pengkajian
keluarga, analisis
harvard dan KPP
6. Senin, 1. Melakukan analisa
6/04/2020 data hasil pengkajian
keluarga
2. Melakukan
 perumusan masalah
yang dapat
diidentifikasi pada
keluarga yang dikaji
7.
8.

10.
11.
12.
13.
14.