Tn.

E, 65th, 160cm, 65kg

S/

Pasien dating ke UGD Puskesmas dengan keluhan terdapat luka robek pada lengan kiri segera
sebelum masuk ke Puskesmas. Luka robek pada lengan kiri dikarenakan terjatuh di kendang
ayam, lalu terkena kayu yang runcing. Pasien menutup lukanya dengan kain bersih untuk
menghambat pendarahan.

Riwayat penyakit terdahulu: -

Riwayat penggunaan obat: -

Riwayat alergi makanan dan obat: -

O/

Status Generalisata

Keadaan umum: Sakit berat

Kesadaran : compos mentis

TD: 130/90 mmhg

HR : 80 x /menit

RR: 24 x/menit

Temp: 36 0 C

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : normoceplaus

Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-)

Hidung : PCH (-)

Leher : KGB ttb

Thorax : simetris, SP : vesikuler, ST: ronki (-), Wheezing (-), BJ 1/2 (+) normal
Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepar/lien/renal : ttb

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kembali cepat

kekuatan motorik : TDP

refleks patologis : TDP

refleks fisiologis : TDP

Genital : TDP

STATUS LOKALISATA

- Vulnus Laceratum a/r regio ekstremitas superior antebrachialis dextra

Look : luka terbuka (+), perdarahan aktif (+), bengkak (+), Hiperemis (+), deformitas (-)

Feel : hangat, pulsasi teraba

Move : pergerakan aktif (+), pergerakan pasif (+)

A/

Vulnus Laceratum ec trauma tajam

P/

Pembersihan luka, tindakan hecting, penutupan luka

R/ Amoksisilin kaplet 500 mg 2dd1. p.c X

R/ Natrium Diklofenak 22 25 mg 2dd1 p.c X

R/ Vitamin B kompleks tab 2dd1 p.c X

E/

- Minum obat sesuai dosis

- Kembali ke dokter setelah 5 hari untuk control luka
- Jaga luka agar tetap kering, bersih dan tertutup rapat
- Makan makanan bergizi seimbang