FRAKTUR Oleh: Umil Choiriyah Pembimbing dr. Erni Zainuddin, Sp.

Rad Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Radiologi RSUD Raden Mattaher Fakultas Kedokteran Jambi 2013

Pendahuluan

Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang berfungsi sebagai alat penyokong, pelekatan, perlindungan, dan penyimpanan mineral. Konsekuensinya, jaringan ini dilengkapi dengan rigiditas, kekuatan yang sangat besar, serta elastisitas yang sangat terbatas. Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Pentingnya diagnosis terhadap fraktur sangat menentukkan terapi atau tindakan yang akan diberikan. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi sangat dibutuhkan untuk menentukkan jenis dan lokasi fraktur, adanya komplikasi dan menilai penyembuhan pada fraktur.

Tinjauan Pustaka

Definisi

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.

Anatomi Tulang tersusun atas tiga jenis sel utama yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Terdapat tiga tipe utama tulang yaitu woven bone, cortical bone, dan cancellous bone.

Dilihat dari proses perkembangannya, tulang dibedakan menjadi dua pola: Pada osifikasi intramembranous tulang langsung berkembang dari jaringan ikat, dimulai dari tengah mesenkim yang disebut pusat pertulangan. Mesenkim ; peningkatan vaskularisasi dan proliferasi. Selanjutnya sel osteogenik dan osteoblas. Osteoblas (aktif) matriks dan serabut kolagen (osteoid). Osteoid mengalami kalsifikasi oleh garam Ca berupa kristal hidroksiapatit. Pada osifikasi intrakartilagenous, jaringan ikat mula-mula menumbuhkan tulang rawan miniatur. Tulang rawan ini digantikan dengan tulang. Osifikasi dimulai dari tengah tulang rawan dan meluas keseluruh arah sesuai dengan pertumbuhan tulang rawan.

Proses Modeling dan Remodeling Tulang Modeling tulang adalah suatu kondisi saat proses resorpsi dan pembentukan tulang terjadi pada permukaan tulang yang berlainan (pembentukan dan resorpsi tidak berpasangan). Modeling tulang terjadi sejak kelahiran hingga dewasa dan proses ini berperan dalam penambahan massa dan perubahan bentuk kerangka.

Remodeling tulang - pergantian jaringan tulang tua dengan jaringan tulang muda, mencakup pembentukan dan resorpsi tulang secara bersamaan (berpasangan). - terjadi penggantian dan pengisian kembali baik tulang kompak maupun trabekular. - Proses ini terus-menerus terjadi untuk mempertahankan massa tulang serta integritas dan fungsi kerangka.

Fungsi tulang adalah sebagai berikut : Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh. Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak. Pergerakan Hematopoiesis. Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor

Klasifikasi
Berdasarkan :
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Komplit atau tidak komplit Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma Jumlah garis patah Bergeser - tidak bergeser Terbuka dan tertutup lokasi pada tulang fisis

Kompresi

Avulsi

3
4

Komunitif

segmental Ket; 1. Dislokasi searah sumbu 2. Dislokasi yg membentuk sudut 3. Dislokasi saling menjauhi

fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur menurut Salter Harris

Tipe 1. fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan Tipe 2. Fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui tulang metafisis Tipe 3. Fraktur melalui permukaan artikularis dan epifisis, kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan Tipe 4. fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis Tipe 5. cedera remuk dari lempeng pertumbuhan.

Etiologi

trauma (kekerasan) - Kekerasan langsung. - Kekerasan tidak langsung - Kekerasan akibat tarikan otot peristiwa patologis - Kelelahan atau stres fraktur - Kelemahan tulang

Patogenesis

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang.

Fraktur dapat berupa fraktur terbuka dimana ujung tulang yang patah menembus keluar dari kulit sehingga berhubungan dengan dunia luar atau dapat berupa fraktur tertutup dimana ujung tulang yang patah masih berada didalam kulit.

Ujung tulang yang patah sangat tajam dan berbahaya bagi jaringan disekitarnya, karena saraf dan pembuluh darah berada didekat tulang sehingga sering kali terkena jika terjadi fraktur. Lesi neurovaskuler ini dapat terjadi karena laserasi oleh ujung atau karena peningkatan tekanan akibat pembengkakan atau hematoma.

Fraktur tertutup dapat sama berbahayanya dengan fraktur terbuka karena jaringan lunak yang cidera sering kali mengeluarkan darah cukup banyak

Fraktur terbuka memiliki resiko terjadinya kontaminasi disamping hilangnya darah. Jika fragmen tulang yang keluar atau menembus kulit dimasukan lagi, maka ujung tulang yang telah terkontaminasi bakteri akan menyebabkan bakteri ikut masuk kedalam jaringan sehingga dapat menyebabkan infeksi. Infeksi ini akan menyebabkan sulitnya penyembuhan tulang dan dapat menyebabkan komplikasi sepsis

Gambaran klinis
Tanda-tanda fraktur klasik adalah: Deformitas Dapat berupa penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, atau pemendekan. fungsio laesa (hilangnya fungsi) Krepitasi Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung/ fragmen tulang kortikal. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif. Gerakan yang tidak normal

Diagnosis

Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis: ada trauma, Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan. Dari anamnesa dapat diduga: Kemungkinan politrauma, fraktur multipel, fraktur-fraktur tertentu, misalnya fraktur colles, fraktur suprakondilair humerus, fraktur kolum femur, nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit, gangguan fungsi

2. Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi. 3. Pemeriksaan status lokalis Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-tulang kecil, Fraktur tulang-tulang yang dalam

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiologi Bila secara klinis ada atau diduga ada fraktur, maka harus dibuat 2 foto tulang yang bersangkutan. Sebaiknya dibuat foto Anteroposterior (AP) dan lateral. Bila kedua proyeksi ini tidak dapat dibuat karena keadaan pasien yang tidak mengizinkan, maka dibuat 2 proyeksi yang tegak lurus satu sama lain.

Hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan roentgen adalah hasilnya harus meliputi dua sendi, dua sisi, dan dua tulang (kanan dan kiri). Rontgen juga berguna untuk mengevaluasi hasil dari terapi yang diberikan. 2. Scan tulang, tomogram, CT-scan / MRI: Memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. 3. Pemeriksaan darah lengkap 4. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Penatalaksanaan

Empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu

1. Rekognisi (Pengenalan) Riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya 2.Reduksi (manipulasi/reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen- fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali seperti letak asalnya

3. Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimum 4. Rehabilitasi Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi dan kontraktur

Fraktur Terbuka Merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam (golden period). Penatalaksanaan antara lain 1) Pembersihan luka 2) Eksisi 3) Hecting situasi 4) Antibiotik 5) Pemberian Toksoid atau ATS

Penyembuhan Fraktur
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : Fase Reaktif - Fase hematom dan inflamasi. - Pembentukan jaringan granulasi Fase Reparatif - Fase Pembentukan callus - Pembentukan tulang lamellar Fase Remodelling

Proses penyembuhan Fraktur Primer Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah: Pelaksanaan reduksi yang tepat Fiksasi yang stabil Eksistensi suplai darah yang cukup

Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder. Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling

Fase inflamasi

- Terjadi perdarahan dan pembentukan hematom

Fase Proliferasi - terbentuk jaringan ikat dan tulang rawan (osteoid)

Fase Pembentukan kalus - mulai terbentuk jaringan tulang kondrosit. - fragmen tulang yang patah digabungkan oleh jaringan fibrous, tulang rawan dan tulang serat matur

Fase konsolidasi tulang imatur (woven bone) tulang matur.

Fase remodelling fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat

Komplikasi
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, dini, dan lanjut. Komplikasi segera terjadi pada saat terjadinya patah tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi lanjut terjadi lama setelah patah tulang

Komplikasi segera abrasi, laserasi, penetrasi kulit, Pembuluh darah robek, Organ dalam pada fraktur kosta,atau pelvis, syok Komplikasi Dini sindrom kompartemen, trombosis vena, infeksi sendi, Emboli lemak, tetanus Komplikasi lanjut kontraktur,atrofi otot-otot, malunion, nonunion, gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis),Osteoporosis post trauma, Osteomielitis

1.

Osteomielitis - kuman bersarang pada spongiosa metafisis dan membentuk pus. - nekrosis tulang dapat timbul luas, sklerosis (tulang lebih opak) - reaksi periosteal

Nekrosis Avaskular Hilangnya atau terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut Non-union - Akibat kegagalan fraktur berkonsolidasi dan membuat sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil. - pembentukan kalus dapat terjadi, tetapi garis fraktur menetap

Delayed Union
Faktor yang menyebabkan penyatuan tulang tertunda antara lain karena infeksi, terdapat benda asing, fragmen tulang mati, imobilisasi yang tidak adekuat, distraksi, avaskularitas, fraktur patologik, gangguan gizi dan metabolik

Malunion kelainan penyatuan yang tulang karena penyerasian yang buruk

Atrofi Sudeck
Suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ekstremitas, yaitu adanya disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dan fraktur yang disertai pembengkakan jaringan lunak dan nyeri

Kesimpulan

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi. Penyebab fraktur adalah trauma, dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Fraktur yang diakibatkan trauma yang minimal atau tanpa trauma adalah fraktur patologis Fraktur tertutup dapat sama berbahayanya dengan fraktur terbuka karena jaringan lunak yang cidera sering kali mengeluarkan darah cukup banyak. Fraktur terbuka memiliki resiko terjadinya kontaminasi disamping hilangnya darah. Diagnosa fraktur selain ditegakkan berdasarkan pada adanya riwayat trauma atau non trauma pada fraktur patologis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang lain juga sangat membantu dalam menegakkan diagnosis fraktur