FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : tiara luckyva

Tempat Praktek : PICU

Tanggal Praktek : 14-15 MEI 2021

No. CM/Reg : 1-27-4014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An. RD
Tempat / Tgl Lahir : 03-01-2015
Alamat : teunom
Nama ayah / ibu : Tn. RD
Agama : islam
Suku bangsa : aceh
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Jenis Kelamin : perempuan
Gol darah :
Tanggal Pengkajian : 14 mei 2021

II. KELUHAN UTAMA : pasien merupakan rujukan dari rumah sakit di aceh jaya. Pasien
mengalami penurunan kesadaran setelah tertabrak motor 9 jam yang lalu

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ( perjalanan penyakit sekarang dan upaya yang sudah
dilakukan baik mandiri atau terapi yang sudah didapatkan di fasilitas kesehatan)

Saat ini pasien di diagnosa cidera kepala berat+ gagal napas + intracranial hemmorage. Penanganan
yang sudah dilakukan yaitu pemberian ceftriaxone, omeprazole drip pct dan pengaturan posisi semi
fowler 30 derajat

IV. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : tidak ada
Riwayat perawatan RS : tidak ada
Obat-obatan yang digunakan : paracetamol
Riwayat operasi / tindakan : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Kecelakaan : pada tanggal 7 mei 2021 pasien tertabrak motor saat
akan menyeberang ke rumah, pasien tidak sadarkan diri
 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram keluarga)

VI. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh anak : orangtua
Hubungan anggota keluarga : harmonis
Hubungan dengan teman sebaya : pasien aktif dan mudah bergaul
Pembawaan secara umum : ceria

VII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai
Selera makan
Alat makan yang dipakai
Pola makan / jam
Pola tidur (siang dan malam)
Kebiasaan sebelum tidur
Mandi / Personal Hygiene
Aktivitas bermain
Eliminasi (BAB dan BAK)
: menyukai semua masakan rumah
: baik
: piring dan sendok
: 2 kali sehari
: biasanya tidur siang kurang lebih satu jam
: tidak ada
: 2 kali sehari
: bermain dengan teman di rumah dan diluar rumah
: saat ini pasien terpasang kateter

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : cidera kepala berat, gagal nafas, intracranial
hemmorage
Tindakan operasi : belum ada
Status cairan : Terapi cairan 2:1
Obat-obatan :ranitidine, novalgin, omeprazole, pct, nimodipin,
ceftriaxone
Aktivitas : hanya ada pergerakan sesekali
Tindakan keperawatan : terpasang ventilator, monitor, kateter, NGT

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Buruk
Tanda vital : HR : 112x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,7 SpO2:
99%
TB/BB (persentile) : 100 cm /20 kg
Mata : pupil isorkor
Hidung : terpasang NGT
Mulut : Terpasang ventilator, mukosa bibir kering
Telinga : normal
Tengkuk : normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfa
Dada : normal, simetris
Jantung : bunyi jantung S1 S2
 Paru : vesikuler
Perut : tidak terdapat asites
Punggung : normal
Ekstremitas : terpasang infus pada tangan kanan
Kulit : turgor kulit normal
Genetalia : terpasang kateter

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (dengan KPSP atau DDST II)

Kemandirian dalam bergaul :
Motorik halus :
Motorik kasar :
Kognitif dalam Bahasa :

XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 12,5 gr/dl
Hematocrit : 35%
Eritrosit : 4,5
Trombosit : 509

XII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 Ds: -

Do:
 Kesadaran somnolen Sputum yang tertahan Ketidakefektifan bersihan jalan
 Pasien terbaring di nafas
tempat tidur
 Keadaan umum buruk
 Terpasang ventilator
 Terpasang monitor
 N: 137x/menit
 RR : 34x/ menit
 T : 37
 SpO2 : 99%

2. Ds : -
Do:
 Kesadaran somnolen Gas darah abnormal Gangguan pertukaran gas
 Pasien terbaring di
tempat tidur
 Keadaan umum buruk
 Terpasang ventilator
 Terpasang monitor
 N: 137x/menit
 RR : 34x/ menit
 T : 37
 SpO2 : 99%
 Alkalosis metabolic
 Ph : 7, 479
  PCO2 : 45,6 mmHg

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd sputum yang tertahan
 Gangguan pertukaran gas bd gas darah abnormal

XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (dalam bentuk tabel)

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Keperawatan Hasil
 Pantau TTV
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Mengatur posisi,
bersihan jalan tindakan mempertahankan
nafas bd sputum keperawatan posisi semi fowler
yang tertahan menunjukkan jalan  Mengkaji irama dan
nafas pasien paten frekuensi pernapasan
dengan kriteria  Memantau kedalaman
hasil : pernapasan
 Pernafasan
dalam rentang
normal
 Tidak ada
suara nafas
abnormal
 Jalan nafas
paten

Gangguan Setelah dilakukan

2 pertukaran gas bd tindakan  Memantau
gas darah keperawatan TTV
abnormal diharapkan  Memantau
pertukaran gas di keadaan umum
tubuh adekuat  Memantau pola
dengan kriteia hasil: napas
 AGD dalam  Memantau
batas normal keadaan AGD
 Ttv dalam  Monitor
batas normal kecepatan
aliran oksigen
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL NO.DX EVALUASI
Sabtu, 15 mei 1 S:
2021
O:
 Kesadaran somnolen
 Pasien terbaring di tempat tidur
 Keadaan umum buruk
 Terpasang ventilator
 Terpasang monitor
 N: 137x/menit
 RR : 34x/ menit
 T : 37
 SpO2 : 99%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: Pantau TTV

 Mengatur posisi, mempertahankan posisi semi fowler

 Mengkaji irama dan frekuensi pernapasan
 Memantau kedalaman pernapasan

I:

 memantau TTV
 Mengatur posisi, mempertahankan posisi semi fowler
 Mengkaji irama dan frekuensi pernapasan
 Memantau kedalaman pernapasan

E:

 TTV dalam batas norma;

 Posisi pasien saat ini semi fowler dengan sudut 30 derajat
 Frekuensi pernapasan pasien di hitung tiap jam dan di catat di
kardex

Sabtu, 15 mei 2
2021

S:

O:
 Kesadaran somnolen
 Pasien terbaring di tempat tidur
 Keadaan umum buruk
 Terpasang ventilator
 Terpasang monitor
  N: 137x/menit
 RR : 34x/ menit
 T : 37
 SpO2 : 99%
 Alkalosis metabolic
 Ph : 7, 479
 PCO2 : 45,6 mmHg

A: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

P:
 Memantau TTV
 Memantau keadaan umum
 Memantau pola napas
 Memantau keadaan AGD
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Pertahankan kepatenan jalan napas

I:

 Memantau TTV
 Memantau keadaan umum
 Memantau pola napas
 Memantau keadaan AGD
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 mempertahankan kepatenan jalan napas
E:

 TTV dalam batas normal

 Keadaan umum buruk
 aliran oksigen saat ini 2 liter/menit