PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH...............................................NGAWI
Alamat : Jln.........................................................................................Ngawi

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH.................................................................NGAWI

NOMOR :.................................................

TENTANG

PEMBENTUKAN PUSAT INFORMASI KONSELING

REMAJA / MAHASISWA (PIK- R/M) TAHUN..........

Menimbang : A. Bahwa dalam rangka mewujudkan remaja yang sehat dan berkwalitas
yang dilaksanakan melalui penumbuhan minat, peningkatan
pengetahuan bagi remaja maka dibutuhkan kelompok remaja yang siap
sebagai konselor dan motivator bagi remaja sebayanya.
B. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu untuk
menetapkan surat keputusan Kepala Sekolah Menengah..............
tentang kelompok Pusat Informasi Konseling Remaja / Mahasiswa
(PIK – R/M).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan

kependudukan dan pembangunan keluarga sejahtera.
2. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.
3. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144 tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5063).
4. Peraturan pemerintah nomor 21 tahun 1994 tentang Penyelenggaraan
Pembangunan Keluarga Sejahtera (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1994 nomor 30 tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 3553).
5. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 31 tahun 2008 tentang tugas, fungsi
dan kewenangan Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Ngawi.
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 209 tahun 2010 tentang
penyelenggaraan sistem pengendali intern pemerintah dilingkungan
pemerintah kabupaten Ngawi. (Berita Daerah Kabupaten Ngawi tahun
2010 Nomor 209).

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Dengan surat keputusan ini membentuk Kelompok Pusat
Informasikonseling Remaja (PIK-R) dengan susunan
keanggotaansebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kelompok Informasi Konseling Remaja (PIK-R) yang dimaksud pada
keputusan ini adalah kelompok kegiatan yang berada dibawah tanggung
jawab sekolah menengah........................Ngawi.

KETIGA : Tugas dan Fungsi Kelompok meliputi :

1. Mengkoordinasikan dan mengendalikan kegiatan
2. Melakukan motivasi dan pembinaan kepada remaja
3. Melakukan kegiatan dalam rangka pemberdayaan reproduksi yang
sehat dan berkwalitas.
4. Meningkatkan kemandirian melalui pemberdayaan remaja dibidang
reproduksi.
5. Meningkatkan fungsi kelompok sebagai wadah pembelajaran bagi
remaja.
6. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala
sekolahmenengah.........................Ngawi.

KEEMPAT : a. Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini sepanjang masih
ada hubungannya dengan kelompok kegiatan tersebut diatas akan
diatur lebih lanjut.
b. Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dalam keputusan
ini akan diubah dan dibenarkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tangga : ................. 20.....

Kepala Sekolah Menengah....................ngawi

............................................
NIP :....................................

Tembusan kepuusan ini disampaikan kepada yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi.
2. Sdr. Kepala Badan PP dan KB Kabupaten Ngawi.
3. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi.
4. Sdr. Ka UPT BPPKB Kecamatan Kendal.
5. Masing-masing pelaksana kegiatan yang bersangkutan.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALASEKOLAH..................... NGAWI
NOMOR : ............................................
TANGGAL : .................................... 20.........

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA / MAHASISWA
PERIODE 20..... s/d 20.........

1. Ketua : ........................................
2. Wakil Ketua : .............................................
3. Sekretaris : ............................................
4. Bendahara : ............................................
5. Anggota : 1....................................................
2....................................................
3............................................
4.........................................
5.............................................
6. ............................................
7................................................
8.......................................
9........................................
Dst..........................

Kepala Sekolah................... NGAWI

....................................................
NIP. : .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH...............................................NGAWI
Alamat : Jln.........................................................................................Ngawi

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PGRI 4 NGAWI

NOMOR :157/SMK PGRI 4/M.3/Um/IV/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA

(PIK- R) MASA BHAKTI 2017s/d 2019

Menimbang : A. Bahwa dalam rangka mewujudkan remaja yang sehat dan

berkwalitas yang dilaksanakan melalui penumbuhan minat,
peningkatan pengetahuan bagi remaja maka dibutuhkan
kelompok remaja yang siap sebagai konselor dan motivator bagi
remaja sebayanya.
B. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu
untuk menetapkan surat keputusan Kepala Sekolah Menengah
Kejuruan Pgri 4 Ngawi tentang kelompok Pusat Informasi
Konseling Remaja (PIK – R).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan

kependudukan dan pembangunan keluarga sejahtera.
2. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah
Daerah.
3. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063).
4. Peraturan pemerintah nomor 21 tahun 1994 tentang
Penyelenggaraan Pembangunan Keluarga Sejahtera (lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 1994 nomor 30 tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3553).
5. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 31 tahun 2008 tentang tugas,
fungsi dan kewenangan Badan Pemberdayaan Perempuan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Ngawi.
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 209 tahun 2010 tentang
penyelenggaraan sistem pengendali intern pemerintah
dilingkungan pemerintah kabupaten Ngawi. (Berita Daerah
Kabupaten Ngawi tahun 2010 Nomor 209).

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Dengan surat keputusan ini membentuk Kelompok Pusat
Informasikonseling Remaja (PIK-R) dengan susunan
keanggotaansebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kelompok Informasi Konseling Remaja (PIK-R) yang dimaksud
pada keputusan ini adalah kelompok kegiatan yang berada dibawah
tanggung jawab sekolah menengah kejuruan Pgri 4Ngawi.

KETIGA : Tugas dan Fungsi Kelompok meliputi :

1. Mengkoordinasikan dan mengendalikan kegiatan
2. Melakukan motivasi dan pembinaan kepada remaja
3. Melakukan kegiatan dalam rangka pemberdayaan reproduksi
yang sehat dan berkwalitas.
4. Meningkatkan kemandirian melalui pemberdayaan remaja
dibidang reproduksi.
5. Meningkatkan fungsi kelompok sebagai wadah pembelajaran
bagi remaja.
6. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala
sekolahmenengah kejuruan Pgri 4Ngawi.

KEEMPAT : a. Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini sepanjang
masih ada hubungannya dengan kelompok kegiatan tersebut
diatas akan diatur lebih lanjut.
b. Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan
dalam keputusan ini akan diubah dan dibenarkan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tangga : 22 April 2017

Kepala
Sekolah Menengah Kejuruan Pgri 4ngawi

Drs. NYOTO EDY SANTOSO.M.Pd.

Tembusan kepuusan ini disampaikan kepada yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi.
2. Sdr. Kepala Dinas PPP dan KB Kabupaten Ngawi.
3. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi.
4. Sdr. Ka UPT BPPKB Kecamatan Kendal.
5. Masing-masing pelaksana kegiatan yang bersangkutan.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA SMK PGRI 4 NGAWI
NOMOR : 157/SMK PGRI 4/M.3/Um/IV/2017
TANGGAL : 22 April 2017

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA / MAHASISWA
PERIODE 2017 s/2019
Ketua : Etika Hidayati
Wakil Ketua : M Doni
Sekretaris : 1. Nawang Mei
2. Khusnul Khotimah
Bendahara : 1. Herlina Artika F
2. Eni Yuliawati
Anggota : 1. Widya Rizky dwi W
2. Oktavianto Dwi P
3. Imam AL
4. Huda PW
5. Mella Yoviana A
6. Adi Jaya BM
7. Wiwit Lestari
8. Dika Pratama
9. Rika Sri Rahayu
10. Mahmud R
11. Agung Budhi W
12. faradella Putri E
13. Istikhomah
14. M Asfi Chusnul Riza
15. Santi Puspita Ningrum

Kepala
Sekolah Menengah Kejuruan Pgri 4ngawi

Drs. NYOTO EDY SANTOSO.M.Pd.

Pembina
Ris Rezjiki Kayat
3506177006890002

Ketua
Abdi Faikar Mahsun 3521102203030004

Wakil Ketua
Muhammad Arif Habibi 3521102411040002

Sekretaris
Meilinda 3521105305030001

Bendahara
Jessica 3521105208040003

Anggota
Wulan Feronika Maharani 3521105403030001

Ahmad Febrianto
3521110202040003

Isna Fitrotul Khasanah

3521106511030001

Santika Wahyu Septiana

3521105709020002