TOOL PENILAIAN PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL

Nama :

NIM :

Kelompok :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A FASE PERSIAPAN 10
Persiapan alat 5
Persiapan pasien dan lingkungan 5
FASE KERJA 75
Nervus V (Trigeminus)
1. Test Motorik 6
- Anjurkan pasien buka mulut
- Gerakkan tulang rahang. Kemudian berikan
dorongan pada tulang rahang. Anjurkan psien untuk
melawan dorongan tersebut
- Anjurkan pasien untuk mengunyah, kemudian
periksa Lihat kontraksi musculos massenter, dan
lihat kontraksi musculos temporalis
2. Test Sensorik 7
- Tutup mata
- Beritahu pasien “bila merasa ada sesuatu anjurkan
untuk memberitahu”, berarti sensasi trigeminus baik
- Sentuhkan kapas/benda tajam/panas/dingin pada
daerah dahi, kedua pipi, dan dagu secara bergantian.
Tanyakan terasa apa dan sama atau tidak pada
beberapa sisi.
- Sentuhkan benda hangat/dingin pada daerah dahi,
kedua pipi, dan dagu secara bergantian. Tanyakan
terasa apa dan sama atau tidak pada beberapa sisi.
3. Test Reflek Kornea: 7
- Tutup mata yang satu dengan penutup
- Minta pasien melirik ke arah lateral superior (Mata
kiri yang tidak diperiksa)
- Sentuhkan ujung kapas yang sudah dipilin pada
kornea mata kanan
- Bila langsung mengejap maka reflek kornea baik
- Bandingkan kedua reflek kornea pada kedua mata
Nervus VII (Facialis).
4. Test Motorik 6
- Suruh Pasien mengangkat alis dan mengkerutkan
dahi
- Suruh pejamkan mata rapat, kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata kelopak mata pasien.
- Suruh mengembungkan pipi pasien.
- Suruh pasien untuk memperlihatkan gigi
- Suruh pasien mencucurkan bibir
5. Test Sensori khusus N VII 7
- Fungsi pengecapan: tes terhadap berbagai rasa (asin,
manis, pahit). Apakah bisa membedakannya.
 Sediakan tulisan asam, manis, pahit, dan asin
 Pasien disuruh menjulurkan lidah
 Pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam
mulut
 Taruh bubuk gula, asam, garam secara bergiliran
 Pasien disuruh menyatakan pengecapan yang
dirasakan dengan isyarat
Nervus XI (aksesorius)
6. Untuk mengukur kekuatan otot sternocleidomastoideus. 6
- Pada posisi duduk anjurkan pasien menoleh ke satu
sisi. Inspeksi dan palpasi otot sternocleidomastoideus
 apakah ada kelemahan dan atropi
- Kepala pasien miring ke kanan, kita putar ke arah
depan (tarik dengan kekuatan). Kalau bisa menahan
 baik
Ket: Standar lulus nilai minimal 80 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20
NILAI : Preceptor

(__________________)