FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Skema KKNI Level II Kompetensi Keahlian Teknik Kendaraan

Sertifikasi/ Ringan/ Pemeliharaan Berkala Kendaraan Ringan.
Klaster Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar

NO KODE UNIT JUDUL UNIT Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1 OTO.KR01.001.01 Melaksanakan Pemeliharaan Servis Komponen SKKNI

2 OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI

OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan memelihara alat ukur
3 SKKNI
OTO.KR01.016.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan
4 SKKNI
Kerja
Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan
5 OTO.KR01.017.01 SKKNI
Perlengkapan Tempat Kerja
6 OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI
OTO.KR02.001.01 Memelihara/Servis Engine dan Komponen-
7 SKKNI
Komponennya
Memelihara/servis sistem pendingin dan
8 OTO.KR02.010.01 SKKNI
komponennya
OTO.KR02.017.01 Memelihara/Servis Sistem Injeksi Bahan Bakar
9 SKKNI
Diesel
10 OTO.KR02.020.01 Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi SKKNI

11 OTO.KR03.007.01 Memelihara/Servis Transmisi Otomatis SKKNI

12 OTO.KR03.010.01 Memelihara/Servis Unit Final Drive / Gardan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian
Teknik Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan
seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

b. Bukti kompetensi yang relevan :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3