PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG

PUSKESMAS : ………………………………

SURAT KETERANGAN
No………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kepala Puskesmas ………………………………Kabupaten Jombang menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Jabatan :

Golongan :

Tempat Bekerja :

Mengizinkan yang bersangkutan untuk melakukan Praktik Mandiri Bidan dan pada dasarnya kami
tidak keberatan dengan catatan tidak mengganggu jam kedinasan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jombang,……………………………………….

Kepala……………………………………………

Kabupaten Jombang