Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MOJOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 132111011119P000021

132111011119P000021
FKTP : TAPEN(13211101)

Kabupaten / Kota :
KAB. JOMBANG(0197)

Kepada Yth. TS Dokter : ALIH RAWAT

Di : RSUD PLOSO JOMBANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CILSIS PIPIT ARISTA Umur : 27 Tahun : 31-Oct-1992

No. Kartu BPJS : 0001289871887 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care due to uterine scar from
previous surgery (O34.2), Viral hepatitis
Catatan : Riwayat ALIH RAWAT di RSUD PLOSO JOMBANG,
complicating pregnancy, childbirth and
Penanganan lebih lanjut
the puerperium (O98.4)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 02 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Nov-2019

Jadwal Praktek :
HARMAS YULIA FARA HYLDA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : CILSIS PIPIT ARISTA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)