UPTD PUSKESMAS TAPEN No.

RM

Nama : Tanggal Masuk

TRIAGE Nama KK :
Tanggal Lahir :
DAN
Umur :
REKAM Jenis Kelamin : L / P Tanggal Keluar
MEDIK UGD Alamat :
Administrasi :
Nomor :
□ TRAUMA TRIAGE □ DOA
□ NON TRAUMA □ MERAH □ KUNING □ JAM DOA :
□ OBSTETRI □ HIJAU □ HITAM
ALERGI OBAT :

ANAMNESIS ( Autoanamnesis / Alloanamnesis )

 Keluhan Utama :
 RPS :

 RPD :

 RPK :

 Riwayat Terapi :

 RPSos :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : GCS : E: V: M:
BB : TB :
TANDA VITAL
Tekanan Darah : mm/Hg Nadi : x/menit
o
Suhu : C Pernafasan : x/menit
STATUS GENERALIS
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Genetalia dan Anus :
Ekstermitas :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
⃝ Laboratorium :
⃝ Radiologi :
⃝ ECG :
DIAGNOSIS :

TINDAKAN :

TERAPI :

Keadaan penderita saat keluar

□ Pulang □ Rujuk
□ Rawat Inap □ Meninggal
DOKTER / PERAWAT / BIDAN

( )