LEMBAR SKRINING RESEP

(PENGETAHUAN APOTEKER)

Penulis Resep :
Pasien :
Obat :

Kesimpulan terapi obat ditujukan untuk

Problem penyakit utama :
Gejala penyerta :

SKRINING PROBLEM PENYELESAIAN MASALAH

 Tandai √ jika ada problem
Data Penulis Resep :
 Nama Dokter
 SIP
 Alamat Dokter
 Tanggal Penulisan Resep
 Tanda Tangan/Paraf Penulis Resep
Data Pasien :
 Nama
Kajian  Alamat
Administratif
 Umur
 Berat Badan
 Jenis Kelamin Pasien
Data Obat :
 Nama Obat
 Potensi
 Dosis
 Jumlah yang diminta
 Cara Pemakaian yang jelas
  Bentuk Sediaan
Kajian
 Kekuatan Dosis
Kesesuaian
Farmasetik  Stabilitas
 Kompatibilitas (ketercampuran)
 Ketepatan indikasi
 Ketepatan dosis
 Ketepatan aturan penggunaan
 Ketepatan cara penggunaan
 Ketepatan lama penggunaan
Pertimbangan
Klinis  Duplikasi dan/atau polifarmasi
 Reaksi obat yang tidak diinginkan
(alergi, efek samping Obat,
manifestasi klinis lain)
 Kontra indikasi
 Interaksi
 LEMBAR KETERAMPILAN APOTEKER

PERHITUNGAN FARMASETIKA, PEMBUATAN LABEL & COPY RESEP

APOTEK FARKOM II
Jl. Raya Kalirungkut Surabaya
Telp/ Fax : 031-2981000/ 2981001
APA : Amilin, S.Farm, Apt.
SIPA: 0708-01/2016
====================================
SALINAN RESEP
Dari Dokter : .................................................................
Untuk : .................................................................
Tertulis Tgl : .................................................................
Dibuat Tgl : ................................................................
R/

pcc:

Perhitungan bahan yang diambil:

 Sediaan yang
diambil
No Nama Obat Jumlah Sediaan
(sebutkan
strengthnya)
1
2

Perhitungan/Kajian Dosis Kesimpulan

1.

2.

3.

APOTEK FARKOM II APOTEK FARKOM II

Jl. Raya Kalirungkut Surabaya Jl. Raya Kalirungkut Surabaya
APA: Amilin, S.Farm, Apt. APA: Amilin, S.Farm, Apt.
SIPA: 0708-01/2016 SIPA: 0708-01/2016
_______________________________ _________________________________
 LEMBAR KOMUNIKASI EFEKTIF

Informasi penting yang perlu disampaikan kepada pasien adalah :

1. Tujuan penggunaan obat :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Aturan, cara, lama penggunaan obat :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Harapan setelah penggunaan obat :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________