FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : Gout Arthritis Akut

Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata – rata :

Rumah Sakit : Paraf CI + Paraf Dosen
Bhayangkara stempel
Sartika Asih

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Nama : Tn. D

b. Usia : 51 tahun

c. Alamat : Jl. Teleponia 1 No.1 Rt 1 RW 6 Cibereum Cimahi

d. Jenis kelamin : Laki - Laki

e. Pendidikan : SMA

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa : Sunda

h. Ruang rawat : Langlangbuana

i. Tgl. masuk dirawat : 14 September 2018

j. Tanggal pengkajian : 14 September 2018

k. No. RM : 00.096.529

l. Diagnosa medis :

Acute Gout Arthritis, Hipertensi, Gastropati, susp. hemoroid

2. Biodata Keluarga

a. Nama : Ida Siti Zubaidah

b. Umur : 58 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 e. Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

a. Saat masuk rumah sakit :

Nyeri uluhati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mual,muntah, perut

terasa begah, BAB pernah disertai darah ± 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, BAB terasa lebih keras dari sebelumnya, kaki kiri bengkak, kemerahan

dan nyeri.

b. Saat pengkajian :

Nyeri di seluruh tubuh terutama di bagian lutut kiri dan tangan sebelah kanan

tidak bisa ditekuk, nyeri terasa seperti panas, skala nyeri 9, serta pusing,

terdapat bengkak di kaki kiri.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dikaji tanggal 14 September 2018 pukul 18.30 klien mengatakan nyeri

di seluruh tubuh terutama bagian lutut kaki kiri dan tangan kanan sampai tidak

dapat ditekuk, nyeri terasa seperti panas, nyeri terasa baik saat beraktivitas

maupun istirahat, nyeri terasa sepanjang hari, skala nyeri 9.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnose hipertensi, asam urat, dan

batu ginjal.

4. Riwayat alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, atau sebagainya.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien memiliki penyakit hipertensi yang diturunkan dari ayah dan kakeknya.
 6. Data genogram

Keterangan :
keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama
klien
perempuan
laki-laki

C. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E : 4 M : 6 V : 5)

2. Orientasi :

Klien meringis kesakitan saat diajak bicara namun orientasi tempat dan waktu

baik.

3. Tanda – tanda vital :

a. Temperature : 38ºC

b. Denyut nadi : 92 x/menit

c. Respirasi : 22

d. Tekanan darah : 140/100 mmHg

e. Skala nyeri :9

4. BB : 90 Kg

5. TB : 172 cm
Pemeriksaan fisik

Kepala

a. Inspeksi

Warna rambut hitam terdapat uban, distribusi rambut merata, kebersihan baik,

rambut klien cukup tebal. Warna kulit wajah sawo matang, tidak terdapat

benjolan maupun lesi, wajah simetris, ekspresi wajah klien meringis.

b. Palpasi

Tekstur rambut lembap, tidak terdapat nyeri tekan di area kepala, tidak terdapat

benjolan atau lesi.

Mata

a. Inspeksi

Posisi mata sejajar sama besar, posisi alis sejajar, distribusi bulu mata dan alis

merata serta tidak terdapat lesi, tidak ada lebam di area kelopak mata,

conjungtiva tidak anemis, kebersihan mata baik.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada alis mata, kelopak mata, dan kelenjar lakrimalis.

Telinga

a. Inspeksi

Telinga simetris, ukuran telinga kanan dan kiri sama, tidak terdapat kelainan

maupun lesi. Struktur dalam telinga cukup bersih.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada area daun telinga dan tulang mastoid, serta tidak

ada nyeri tekan atau bunyi krepitasu pada area TMJ.

Hidung

a. Inspeksi

Bentuk hidung simetris dan tidak terdapat pernfasan cuping hidung, mukosa

dalam merah muda, tidak terdapat polip, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi,

kebersihan hidung cukup baik.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada area sinus frontalis dan maksilaris, fleksibilitas

hidung baik. Penciuman baik.

c. Perkusi

Tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan perkusi di area sinus frontalis dan

maksilaris.

Mulut

a. Inspeksi

Mulut simetris, mukosa oral merah muda, gusi, gigi, langit – langit mulut

berwarna merah muda, tidak terdapat lesi maupun perdarahan. Warna lidah

merah muda, tidak terdapat lesi. Letak uvula ditengah.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan di area bibir, bibir lembap, indra perasa baik.

Leher

a. Inspeksi

Warna kulit leher sawo matang, tidak terdapat lesi, posisi trakea ditengah,

gerakan laring, kelenjar tiroid dan trakea saat menelan normal, klien mampu

menengok kanan kiri mendongak dan menunduk dengan baik.

b. Palpasi

Tidak terdapat pembesaran pada area kelenjar getah bening,tidak ada nyeri

tekan pada trakea dan trakea berada ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, nadi karotid teraba normal.

Thorax

a. Inspeksi

Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan odem, ritme pernafasan baik,

tidak terdapat retraksi dinding dada, struktur skeletal baik.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada area dada, ekspansi pernafasan simetris, pada

saat dilakukan tactil fremitus getaran antara rongga dada kanan dan kiri sama.

Terdapat benjolan di area thoraks posterior sebelah kiri.

c. Perkusi

Saat dikaji dengan cara perkusi bunyi rongga dada sonor.

d. Auskultasi

Suara nafas normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.

Abdomen

a. Inspeksi

Warna kulit abdomen sawo matang, tidak terdapat lesi, bentuk perut buncit dan

lebih menonjol ke sisi kanan, umbilicus berada ditengah, tidak terlihat adanya

pulsasi vena abdomen.

b. Auskultasi

Bising usus 11 x / menit.

c. Perkusi

Saat dikaji kuadran kiri atas dan bawah tymphany, sedangkan pada area

kuadran kanan atas dan bawah dullness.

d. Palpasi

Terdapat nyeri tekanan di uluhati dengan skala 5 – 6.

Ekstremitas atas

a. Inspeksi

Warna kulit sawo matang, tekstur kulit lembap, tidak terdapat lesi, kebersihan

kuku baik, CRT < 3 detik, warna merah muda, turgor kulit baik, tangan kanan

tidak bisa diluruskan atau ditekuk.

b. Palpasi

Suhu hangat, nyeri sendi siku tangan kanan tidak dapat diluruskan, adanya

nyeri tekan pada tangan kanan.

Ekstremitas bawah

a. Inspeksi

Warna kulit sawo matang, tekstur lembap, tidak terdapat lesi, kebersihan

kuku baik, CRT < 3 detik, warna merah muda, adanya bengkak pada kaki kiri,

turgor kulit baik, tidak terdapat odem.

b. Palpasi

Suhu hangat, adanya nyeri tekan di area kaki kiri, kaki kiri tidak dapat ditekuk.
D. Data biologis

Pola kehidupan sehari – hari

Pola kehidupan sehari - Sebelum sakit Sesudah sakit

hari
Intake Nutrisi

- Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

- Jenis Nasi, jeroan, makanan Bubur, sayuran, ikan,

bersantan, sayuran hijau tahu

- Porsi 1 porsi habis

- Pantangan Makanan bersantan, ½ porsi

sayuran hijau Sayuran hijau

- Keluhan Tidak ada

Mual dan nyeri

Intake Cairan

- Frekuensi 2 Liter 1,5 Liter

- Jenis Air putih, the manis,kopi Air putih

- Pantangan Kopi Kopi

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi fecal

- Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari

- Konsistensi Lembek Lembek

- Keluhan Ada darah Ada darah

Eliminasi urine

- Frekuensi 4 -3 x sehari 4 – 3 x sehari

- Warna Kuning cerah Kuning keruh

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan tidur

- Kuantitas Tidur siang 1 jam Tidur siang tidak pernah

 Tidur malam 8 jam Tidur malam 1 – 2 jam

- Kualitas Baik Buruk

Tidak ada Nyeri badan

- Keluhan
Personal hygiene

- Mandi 2 – 3 x sehari 2 x sehari (seka)

- Keramas 1 x sehari Belum keramas

- Gosok gigi 3 x sehari 2-3 x sehari

- Kebersihan Kuku Baik Baik

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Aktifitas

- Olahraga 2x seminggu Tidak

- Rekreasi/ Kadang – kadang Tidak

refreshing

E. Data psikologis

1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini :

Pasien gelisah karena nyeri yang dirasakan

b. Ekspresi emosi :

Meringis kesakitan

c. Afek :

Sesuai,merigis kesakitan

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri
 Klien menerima keadaan tubuhnya, bagian kaki sebelah kiri terdapat

benjolan, kemerahan dan bengkak, serta bagian abdomen sisi kanan lebih

menonjol akibat jatuh saat bayi.

b. Identitas

Klien mengakui menerima dirinya sebagai seorang laki-laki, dan menerima

keadaanya baik fisik maupun psikologis.

c. Peran

Klien berperan sebagai ayah dan suami.

d. Ideal diri

Klien berharap segera kembali sehat, dapat beraktivitas dan erkumpul

dengan keluarga.

e. Harga diri

Klien berhubungan baik dengan keluarga, klien merasa dihargai oleh

keluarganya dank lien merasa bersyukur atas kehidupannya.

F. Data sosial

1. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Aktif di lingkungan rumah, tergabung dalam kegiatan sosial di sekitar rumah

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan dalam komunikasi hanya saat dikaji klien

terlihat meringis karena nyeri.

2. Cara komunikasi

Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik karena klien merasa nyeri.

3. Faktor sosial budaya

 Klien dapat berbaur dengan masyarakat, klien tidak mempercayai mitos apapun.

G. Data spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien percaya penyakitnya adalah cobaan hidup dan Tuhan akan

menyembuhkan penyakitnya.

2. Kegiatan ibadah

Tetap dilakukan dengan cara berbaring seperti shalat dan mengaji.

3. Hambatan/ kesulitan dalam kegiatan spiritual

Tidak bisa melakukan kegiatan ibadah seperti biasa karena nyeri.

H. Data Pengetahuan

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi

Keluarga dan klien mengetahui penyakit yang diderita klien.

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

Keluarga mengetahui bagaimana penanganan penyakit di rumah.

I. Terapi Medis

1. Obat – obatan

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan

Rasional
1 Ranitidin 2x1@1 Injeksi Intravena Untuk menangani rasa

cc mual dan begah yang

dirasakan klien akibat

gastropaty
2 Sucralfat 4 x 10 cc Oral Untuk mengobati tukak

lambung dengan

membuat lapisan

pelindung pada bagian

yang luka di lambung

dari asam lambung

 3 Captopril 3 x 15 mg Oral Untuk mengobati

hipertensi klien.
4 Amlodipin 1 x 10 mg Oral Untuk menurunkan

tekanan darah klien

Cefotaxime 3 x 1 gr Injeksi intravena Antibiotic untuk

mengobati infeksi
6 Colchicine 3x1 Oral Untuk mengurangi nyeri

sendi pada klien gout

arthritis
7 Sanmol 3 x 1(650 Oral Analgesic dan penurun

mg) demam
8 Ketorolac 1 @ 1 cc Injeksi Analgesic untuk nyeri

(extra) sedang hingga berat

untuk sementara
9 Allpurinol 1 x 300 Oral Untuk menurunkan

mg kadar asam urat dalam

darah

2. Cairan

No Nama Cairan Jumlah Cara Pemberian Tujuan Pemberian

Kebutuhan dan Rasional

1 Ringer Laktat 20 tts / menit Infus Intravena Pemenuhan

kebutuhan cairan

tubuh klien

J. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Hematologi

Hemoglobin 14,8 g/dl 12 -18 Normal

Lekosit 12.300/mm3 4000 – 10.000 Lebih dari nilai

normal,indikasi
 adanya infeksi

Hematokrit 42% 37 – 48 Normal

Trombosit 147000/mm3 150000 – 40000 Kurang dari normal

Kimia
1,2 mg/dl
Kreatinin 0,3 – 1.5 Normal
21 U/L
SGPT <32 Normal
137 mg/dl
Gula darah sewaktu <150 Normal
Kimia

Cholesterol total 128 mg/dl <200 Normal

HDL Cholesterol 43 mg/dl >35 Normal

LDL Cholesterol 66 mg/dl <155 Normal

Trigliserida 96 mg/dl <150 Normal

Asam urat 11,1 mg/dl 4,7 - 7 Lebih dari angka

normal

K. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Etiologi (Pathway) Masalah

menyimpang
1 DS : - Diit tinggi purin Nyeri akut

Klien mengatakan - Obesitas berhubungan

nyeri seluruh tubuh dengan proses

baik saat istirahat Resistensi insulin penyakit (inflamasi

 maupun saat akibat

beraktifitas. Nyeri Reabsorpsi asam urat di ginjal penumpukan

terasa panas. meningkat asam urat di

DO : sendi)

 Adanya nyeri Adenosin tubuh

pada ektremitas

bawah dan atas Retensi Na, asam urat dan air

 Skala nyeri 9

 Wajah klien Hiperurisemia

tampak meringis
Penumpukan di sendi

Pembentukan Kristal

Inflamasi

Nyeri
2 DS : - Diit tinggi purin Hambatan

Klien mengatakan - Obesitas mobilitas fisik

lutut kiri dan berhubungan

tangan kanan tidak Resistensi insulin dengan nyeri

dapat ditekuk.

DO : Reabsorpsi asam urat di

 Klien terlihat ginjal meningkat

meringis saat

bagian lutut dan Adenosin tubuh

tangan kanan

dipegang Retensi Na, asam urat dan

 air

Hiperurisemia

Penumpukan di sendi

Pembentukan Kristal

Inflamasi

Kaku

Hambatan mobilitas fisik

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi akibat

penumpukan asam urat di sendi).

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen

berhubungan tindakan selama 3 x Nyeri

dengan proses 24 jam diharapkan  Minta pasien  Mengukur

penyakit nyeri dapat untuk menilai tingkat

 (inflamasi akibat berkurang atau nyeri atau keparahan

penumpukan hilang yang ditandai ketidaknyaman nyeri yang

asam urat di dengan kriteria hasil : an pada skala dapat diamati

sendi).  Melaporkan 0 – 10 (0 = & dilaporkan

kesejahteraan fisik tidak ada nyeri  Mengurangi

dan psikologis atau 10 = nyeri inflamasi pada

 Melaporkan nyeri hebat) area yang

pada penyedia  Lakukan terasa nyeri

layanan kesehatan kompres  Menggunakan

 Melaporkan pola hangat pada agen

tidur yang baik area yang farmakologi

nyeri. untuk

 Kolaborasi mengurangi

pemberian atau

analgesik menghilangkan

nyeri.
2 Hambatan Setelah dilakukan  Kaji tingkat  0 = klien

mobilitas fisik tindakan imobilisasi mandiri

berhubungan keperawatan 3 x 24 klien 1 = klien

dengan nyeri. jam diharapkan klien  Bantu klien memerlukan

mampu melakukan untuk alat bantu

mobilisasi secara melakukan 2 = klien

mandiri dengan rentang gerak memerlukan

kriteria hasil : aktif maupun bantuan dari

 Melakukan pasif pada orang lain

aktivitas sendi yang 3 = klien

kehidupan sehari terkena gout memerlukan

– hari secara  Motivasi klien alat bantu dan

 mandiri untuk bantuan orang

 Rentang meningkatkan lain

pergerakan sendi kembali 4 = klien

siku dan lutut aktif aktivitas yang bergantung

dengan gerakan normal, jika pada orang

atas inisiatif bengkak dan lain

sendiri nyeri telah  Gout dengan

berkurang intensitas

mobilisasi yang

terus –

menerus dapat

menurunkan

fungsi sendi

 Mengetahui

kemampuan

aktivitas yang

optimal

4. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TTD &

Keperawatan dan Nama

Tanggal Perawat
1 Nyeri akut 18.30/  Mengkaji S : Klien

berhubungan 14-09- tingkat nyeri mengatakan nyeri

dengan proses 2018 klien dengan berkurang dengan

penyakit skala 9 (0-10) skala 5

(inflamasi akibat  Menganjurkan Klien tampak

penumpukan klien untuk gelisah

 asam urat di melakukan O : Klien tidak

sendi). kompres terlihat meringis

panas pada dan sudah tampak

area yang tidak gelisah

terasa nyeri A : masalah

20.00/  Pemberian teratasi sebagian

14 -09- analgesic P : intervensi

2018 (ketorolac 1@ dilanjutkan

1 cc)
2 Hambatan 18.30/  Mengajarkan S : Klien

mobilitas fisik 14-09- ROM pasif mengatakan

berhubungan 2018 pada area sudah mampu

dengan nyeri. yang terasa menggerakan

nyeri yaitu tangan kanannya

tangan kanan dan kaki kiri

dan kaki kiri secara perlahan

O : Klien mampu

berdiri dengan

berpengangan

A : Masalah

teratasi sebagian

P : Intervensi

dilanjutkan
5. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan TTD &

dan Nama

Tanggal Perawat
1 Nyeri akut berhubungan 23.30/ 15- S : Klien mengatakan nyeri

dengan proses penyakit 09-2018 berkurang menjadi skala 7 di

(inflamasi akibat tangan kanan dan nyeri

penumpukan asam urat berpindah ke kaki kanan

di sendi). O : Klien sudah tampak

tenang, namun masih sedikt

meringis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

00.00/16 – I:

09-2018  Memberikan obat asam urat

oral Allpurinol 1 x 300 mg

untuk menurunkan kadar

asam urat dalam darah

06.00 –  Mengkaji tanda – tanda vital

07.00/16- klien (TD = 140/90, N = 95,

09-2018 S = 36,4, R = 20)

 Pemberian obat oral

cholechisine untuk

mengurangi nyeri pada area

persendian akibat kadar

asam urat yang tinggi

07.00/16- E:

09-2018  Klien mengatakan nyeri

berkurang dengan skala 5

di tangan kanan dan kaki

kanan

 Klien tampak tenang, hanya

meringis saat mencoba

menggerakkan tangan

kanan dan kaki kanan

01.00/17- S:

09-2018 Klien mengatakan nyeri

sangat terasa di malam hari

di seluruh tubuh dengan

skala 9

O:

Klien terlihat meringis

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan
 I:

05.00/17 –  Mengkaji tanda – tanda

09-2018 vital klien (TD = 150/100,

N=60, S=37,1, R= 22)

07.00/17-  Memberikan obat oral

09-2018 cholchisine, dan sanmol

untuk mengurangi kadar

asam urat dalam darah

dan menurunkan nyeri

E:

 Klien tampak tenang dan

tidak meringis dengan

skala 3.
2 Hambatan mobilitas 23.30/ 15- S : Klien mengatakan tidak

fisik berhubungan 09-2018 bisa menekuk kaki kanan dan

dengan nyeri tangan kanan dapat

digerakkan sedikit

O : klien mampu berdiri dan

berjalan dengan bantuan

orang lain ke kamar mandi

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:

 Membantu klien berdiri dan

berpegangan serta

berjalan ke kamar mandi

 Memotivasi klien untuk

tetap berusaha
 menggerakkan anggota

tubuhnya yang sakit secara

perlahan

07.0016- E:

09-2018  Klien mengatakan kaki

kirinya sudah bisa ditekuk

tanpa rasa sakit, tangan

kanan dapat diluruskan

sedikit demi sedikit, dan

kaki kanan masih belum

bisa ditekuk

 Klien mampu berdiri,

berpindah dan berjalan

tanpa bantuan orang lain

meskipun dengan kaki

kanan yang tidak dapat

ditekuk
01.00/17- S:

09-2018 Klien mengatakan sudah bisa

menggerakkan kaki dan

tangan kanannya, namun

tangan kirinya terasa kaku

O:

Klien mampu berpindah dari

tempat tidur ke kursi secara

mandiri, namun tangan kiri

sedikit kaku saat digerakkan

A:
 Masalah teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

I:

05.00/17-  Mengkaji rentang gerak

09-2018 klien

 Memotivasi klien untuk

terus berlatih anggota

tubuhnya yang kaku

07.00/17- E:

09-2018  Klien sudah bisa berdiri

dan melakukan aktivitas

sehari hari seperti ke toilet

secara mandiri

 Tangan kiri klien sudah

bisa digerakkan secara

perlahan