Bengkalis, 10 November 2020

Kepada Yth :
Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Penyediaan Biaya pendidikan Bapak Bupati Bengkalis
c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan Biaya
Pendidikan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupten Bengkalis
di-
Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Oki Frianda
2. Tempat dan Tgl.Lahir : Pangkalan Nyirih, 20 Oktober 1999
3. Desa/Kelurahan : Pangkalan Nyirih
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Dusun IV Parit Tengah, RT/RW 009/004, Desa Pangkalan Nyirih,
Kec. Rupat Kab. Bengkalis
4. No. Telp/ Hp : 082283092671
5. Perguruan Tinggi :
a. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Lancang Kuning Dumai
b. No.Induk Mahasiswa : 1810090811116
c. Program Studi : Administrasi Negara
d. IP Kumulatif :
e. Semester/Tingkat : V (Lima)

6. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu : Nasrun
b. Tempat dan Tgl. Lahir : Pangkalan Nyirih, 31 Desember 1970
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : JL. Dusun IV Parit Tengah, Pangkalan Nyirih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan Penyediaan Biaya
Pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Beasiswa;

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Surat keterangan Domisili dari kantor Kelurahan/Desa setempat (Asli);
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) Pada semester pertama sampai semester terakhir dan dilegalisir (IPK
minimal IPK : 3,00);
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi (Asli)
8. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) materai Rp 6000;
9. Surat Pernyataan sedang tidak menerima Beasiswa lain dari Pemerintah Kabupaten Bengkalis (materai
Rp.6.000);
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai Rp 6.000);
11. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (materai Rp 6.000);
12. Fotocopy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oki Frianda
Induk Mahasiswa : 1810090811116
Jurusan/ Program studi : Administrasi Negara
Fakultas :-
Perguruan Tinggi/Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Lancang Kuning Dumai
Alamat : Jl. Dusun IV Parit Tengah, RT/RW 009/004 Desa Pangkalan Nyirih
kec, Rupat, kab Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi Penyediaan Biaya
Pendidikan Program Studi Diploma-3/Strata-1/Strata-2/Strata-3*. Seandainya pernyataan yang saya buat ini
tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 10 November 2020

Yang Membuat Pernyataan,

OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA
BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oki Frianda

No. Induk Mahasiswa
Jurusan/ Program studi
Fakultas
Perguruan Tinggi/Universitas :
Alamat
: 1810090811116
: Administrasi Negara
:-
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Lancang Kuning Dumai
: Jl. Dusun IV, RT/RW 009/004, Desa Pangkalan Nyirih
kec. Rupat kab. Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Biaya Pendidikan tidak sedang menerima
biaya pendidikan lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak
benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, 10 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oki Frianda
Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih , 20 Oktober 1999
Nomor Identitas KTP : 1403102010996379
Alamat : Jl. Dusun IV Parit Tengah, RT/RW 009/004 Desa Pangkalan Nyirih
kec.Rupat kab. Bengkalis
Pekerjaan : Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN). Seandainya
pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan sesuai dengan identitas yang
saya lampirkan.

Bengkalis,10 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oki Frianda
Nim : 1810090811116
Jurusan/ Program studi : Administrasi Negara
Fakultas :-
Perguruan Tinggi/Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Lancang Kuning Dumai
Alamat : Jl.Dusun IV Parit Tengah, RT/RW 009/004 Desa Pangkalan Nyirih
kec. Rupat kab. Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada permohonan biaya
pendidikan adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak sesuai dengan
aslinya maka saya bersedia mengembalikan dana bantuan yang saya terima dan menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku.

Bengkalis, 10 November 2020

Yang membuat pernyataan,

OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
PENGIRIM
NAMA : OKI FRIANDA
NIM : 1810090811116
ALAMAT: JL.DUSUN IV PARIT TENGAH, RT/RW 009/004 DESA PANGKALAN
NYIRIH KEC. RUPAT KAB. BENGKALIS
PROGRAM STUDI : -
JURUSAN : ADMINISTRASI NEGARA
SEMESTER : V (LIMA)
PERGURUAN TINGGI : SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA)
LANCANG KUNING DUMAI
NO. HP. : 082283092671

Kepada:
Bapak Bupati Bengkalis
c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan Biaya
Pendidikan Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Kabupten Bengkalis.
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 070
Di_
Bengkalis