PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 4 LUBUKLINGGAU
TERAKREDITASI “A”
Alamat : Jalan Cendana Blok G RT 10 Prumnas Kel. Tanjung Aman Kec. Lubuklinggau Barat 1. Kode Pos 31614

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SYAFRULLAH, S.Pd.SD

2. NIP/NIY : 19640703 198804 1 004
3. Jabatan : Kepala SD 4 Lubuklinggau
4. Unit Kerja : SD Negeri 4 Lubuklinggau
5. No. HP : 085267517485

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester I Tahun Pelajaran 2021/2022, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 19 Tahun
2019 tentang petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi dan tambahan penghasilan bagi guru PNSD),
yang namanya tersebut dibawah ini melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Tambahan Keterangan

Jam
1. Syafrullah, S.Pd.SD Kepala Sekolah - - PNS/Sertifikasi
2. Mursila, S.Pd Guru Penjas I,II,III 28 - PNS/Sertfikasi
3. Dariyani, S.Pd.SD Guru Kelas III.A 28 - PNS/Sertfikasi
4. Elmitra, S.Pd.SD Guru Kelas V.A 28 - PNS/Sertfikasi
5. Suryanti. M. A.Ma Guru Kelas I. C 28 - PNS/Sertfikasi
6. Mardiana, S.Pd.SD Guru Kelas IV.A 28 - PNS/Sertfikasi
7. Nyms. Fariza.MR, S.Pd Guru Kelas I. A 28 - PNS/Sertfikasi
8. Mardiana, S.Pd.SD Guru Kelas V. B 28 - PNS/Sertfikasi
9. Elly Sasmita, S.Pd.SD Guru Kelas VI.A 28 - PNS/Sertfikasi
10. Sutri Rianggini, S.Pd.I Guru PAI IV,V,VI 28 - PNS/Non Sertifikasi
11. Lindiawati, S.Pd Guru Kelas VI.B 28 - PNS/Non Sertifikasi
12. Nurjamilah, S.Pd Guru Kelas VI.C 28 - PNS/Non Sertifikasi
13. Mai Hendri, S.Pd.I Guru PAI I,II,III 28 - PNS/Non Sertifikasi
14. Wini Vielanti Putri, S.Pd Guru Penjas IV,V,VI 28 - PNS/Non Sertifikasi

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester I Tahun
Pelajaran 2021/2022), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, September 2021

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

RUSLI,M.Pd SYAFRULLAH, S.Pd.SD

Pembina NIP 19640703 198804 1 004
NIP 19640425 198410 1 004