SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat sesuai KTP :

Alamat domisii :

Berdasarkan pengamatan dan laporan warga RT 15 RW 04 dusun ciro kulon desa bakung temenggungan,
terkait usaha warung rica –rica bebek, bersama ini selaku pengusaha

MENYATAKAN :

1. Usaha kami tidak di sertai dengan menjual atau mendatangkan minuman keras
2. Tidak menyediakan pelayan penghibur / purel
3. Akan memperhatikan jam malam pukul ...........s/d pukul ...........
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Apabila di kemudian hari kami melanggar pernyataan tersebut di atas, maka warung/ tempat
usaha kami siap di bubarkan/ di tindak sesuai aturan hukum yang berlaku.

Saksi-saksi Bakung temenggungan, juli 2020

1. yang menyatakan,

2.

3.

4. Pengelola warung

5.

6.

7.

8.

Mengetahui,

Pj.kepala desa Bakung temnggunga

HERI SUSETYO, SH