FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

NO. Formulir 20211016080915

A. DATA PRIBADI
1. Nama Calon Mahasiswa : DIRNI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ponorogo, 28 Januari 1977
3. Jenis Kelamin :L
4. NIK : 3502212801770002
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Alamat : Pudak-sooko RT/RW 01/01 Dusun/Lingkungan Ngelo
Desa/Kelurahan Pudak wetan Kecamatan Pudak Kabupaten/Kota Ponorogo
8. No.HP/Telepon : 082334653887
9. Penerima KPS :

B. PENDIDIKAN SEBELUMNYA
10. NISN / No. Ijazah : 05pc1900250
11. Nama Lembaga : Dewantara
12. Program/Prodi : Ilmu pengetahuan sosial
13. Lulus Tahun : 2007

C. PILIHAN PROGRAM PENDIDIKAN

14. Tahun Masuk : 2021/2022
15. Pilihan Program Studi : 1. Pengembangan Masyarakat Islam
2. Pengembangan Masyarakat Islam
16. Jalur Masuk Pendidikan : Umum
17. Pilihan Kelas : Sore

D. DATA ORANG TUA

18. Nama Ayah/Ibu : PAERUN / SUTI
19. Pekerjaan Ayah/Ibu : PETANI / PETANI
20. Alamat Orang Tua : Krajan Banjarjo RT/RW 01/02 Dusun/Lingkungan Krajan
Desa/Kelurahan Banjarjo Kecamatan Pudak Kabupaten/Kota Ponorogo

E. DATA WALI
18. Nama Wali : PAIRUN
19. Pekerjaan Wali : PETANI
20. Alamat Wali : Krajan Banjaro RT/RW 01/02 Dusun/Lingkungan Krajan
Desa/Kelurahan Banjarjo Kecamatan Pudak Kabupaten/Kota Ponorogo

CATATAN
Untuk keperluan UJIAN MASUK PMB gunakanlah data di bawah ini !
1. USERNAME : 20211016080915
2. PASSWORD : 42323 Ponorogo, 16 Oktober 2021
Calon Mahasiswa,

DIRNI