Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

DESA : SIMANINGGIR

KECAMATAN : MARANCAR

KABUPATEN : TAPANULI SELATAN

BULAN :

TAHUN : 2019

KE BERAT JIKA YA JIKA YA

HAMI AWAL TGL TTD BERAPA BERAPA
NO LAN TANGGAL NO NIK NAMA IBU HAMIL HAMIL/ KIA NAMA SUAMI NIK SUAMI ALAMAT RT R PENGUK BB TB LI 1. YA BUTIR DI BUTIR
KE LAHIR KARTUKELUARAG TRIME W URAN LA 2.TIDA TERIMA DIMINUM
A STER K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 NURHASANAH 29 YA SIMANINGGIR - - 19-062019 65 145 28 2 - -
2 1 JUHRIAI 52 YA DIRIS SIMANINGGIR - - 19-062019 62 153 25 2 - -
3 5 35 THN 3 ERNIWATI 61 YA RINTO PANCURBATU - - 19-062019 71 149 30 2 - -
4 3 18-09-1987 1203200121210000 120320480987001 RATNA 67 YA RASUL PILIHAN 120320020010850003 SIMANINGGIR - - 19-062019 74 145 36 2 - -
8
5 2 25-9-1995 1203200809170001 1203206509950002 ROMAITO 55 YA TUMBUR 12030001303950005 SIMANINGGIR - - 19-062019 63 150 36 2 - -
RASOKI
6 1 120320056860003 NURHOLILA 52 YA SALMAN PARID 12032005006860003 SIMANINGGIR - - 19-062019 60 147 32 2 - -
7 2 27-5-1990 120320110116100 1203206705900004 ERLANDA YUNITA 54 YA HUSIN SIREGAR 120320150190003 SIMANINGGIR - - 19-062019 59 151 31 2 - -
8 4 5-5-1985 1203200800708000 1203204505820001 LAMRO DEWI 58 YA MARA JUANG 1203200600772001 SIMANINGGIR - - 19-062019 63 140 33 2 - -
1
9 1 ANUN AMALIA 45 YA UCOK SIREGAR 1203200300595003 SIMANINGGIR - - 19-062019 50 149 27 2 - -
10 1 5-12-1995 MASLAN WATI 42 YA ADANAN 1203200902890002 SIMANINGGIR - - 19-062019 45 148 29 2 - -
SIREGAR
11 6 19-2-1982 1203202209770002 1203205102820001 ERIDA WATI 65 YA SALMAN 12032001001840001 SIMANINGGIR - - 19-062019 69 150 32 2 - -
12 2 1-11-19989 120304111890004 SARINA 44 YA R.LUBIS 1203023004900004 SIMANINGGIR - - 19-062019 48 148 27 2 - -
13 3 12-6-1987 1203201604151002 ROSIDA 58 YA SUTAN 1000015206870008 SIMANINGGIR - - 19-062019 61 154 24 2 -
RITONGA
14 1 02-03-1996 1203206008910001 MARDIANA 28 YA MAKMUR 1203200101850004 AEK PASIR - - 19-062019 46 157 26 2 - -
RITONGA