PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Elda Ariyani

Jl.Raya Prabumulih – Baturaja, Dusun IV Desa Banuayu, Kec. Lubuk Batang
HP : 081274835567 Email: dreldaariyani@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri/ istri/suami/orangtua/anak saya dengan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bukti diri/KTP :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat di
timbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Baturaja, 202

Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Keluarga Pasien/saksi

( )