Buku Checklist KDP

BUKU KOMPETENSI
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
OLEH:
ERNA FEBRIYANTI, S.KEP,NS,MAN

NS. SAKTI OKTARIA BATUBARA, S.KEP.,M.KEP
NS. SEBASTIANUS K. TAHU, S.KEP.,M.KEP
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
2021/2021
Universitas Citra Bangsa Kupang

Program Studi Ners
CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PEMASANGAN KATETER TETAP
NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan bahan : Total item
1. Kateter folley steril
NA = N x 3
2. Jelly
3. Pinset anatomis steril
4. Korentang
5. Sarung tangan steril 1 pasang dan sarung tangan
biasa
6. Kain kasa steril dalam tempatnya
7. Kapas savlon 1 % ( untuk pasien wanita)
8. Betadine 3 % ( untuk pasien pria )
9. Duk fenestrated (duk dengan lubang ditengahnya
10. Bengkok
11. Urine bag 3
12. Hipafix ( Plester )
13. Alas bokong
14. Aquadest steril / NACL 0. 9 % steril sebanyak 5-
10 cc
15. Wash lap
16. Spuit disposable 20 cc steril ( tanpa jarum )
17. Gunting verban
Persiapan lingkungan
1. Menutup pintu jendela ( k/ p)
2. Memasang sketsel di sekitar tempat tidur /
menutup gorden
Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien maksud dan tujuan
tindakan
2. Menyarankan pasien untuk rileks untuk rileks
waktu kateter di masukan ke dalam uretra dan
tidak boleh mengejan

Program Studi Ners
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Pemasangan kateter di lakukan oleh 2 orang Total item
petugas
2. Petugas mencuci tangan NB = N x 4
3. Identifikasi pasien
4. Melepaskan pakian bawah pasien
5. Memasang alas bokong ( perlak )
6. Mengatur posisi pasien :
 Dorsal recumbent pada pasien wanita
 Tidur terlentang ( supinasi ) biasa pada
pasien pria
7. Meletakan bengkok di antara kedua kaki pasien
8. Petugas memakai sarung tangan steril untuk yang
memasang dan sarung tangan biasa untuk asistent
9. Membersihkan mulut uretra dengan :
4
 Kapas savlon 1 % pada pasien wanita
 Betadine % pada pasien pria
10. Memasang Duk fenestrated
11. Melumasi kateter dengan jelly sesuai dengan
panjang uretra ( 4 – 5 cm untuk pasien wanita,
15 - 18 cm untuk pasien pria).
12. Memasukan kateter dengan pinset steril ke dalam
kandung kemih, sampai urine keluar,
sambungkan ke urine bag.
13. Isi balon kateter dengan Nacl 0. 9 % atau
aquadest sebanyak 5 – 10 cc, di sesuaikan dengan
nomor kateter ( 2 / 3 x nomor kateter ).
14. Menarik kateter keluar dengan pelan – pelan
sampai ada tahanan.
15. Fiksasi kateter menggunakan plester atau hipafiks
pada inguinal pasien.
16. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah
dari vesica urinaria
17. Perawat melepaskan sarung tangan dan taruh
pada bengkok
18. Rapikan pasien dan lingkungan
19. Membereskan alat – alat dan mengembalikan
pada tempatnya
20. Petugas mencuci tangan.
21. Mendokumentasikan hasil katerisasi pada status
perawatan pasien ( jumlah urine, retensi, warna,
no kateter, isi balon)
C SIKAP N= B x 100
1. Menjaga privacy pasien Total item
Program Studi Ners
2. Hati – hati terhadap komplikasi akibat
pemasangan kateter
3. Bekerja secara aseptic dan teliti
4. Komunikatif 3 NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
Program Studi Ners
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL / MASKER

BETUL SALAH
Persiapan Alat dan Obat : Total item
1. Tabung oksigen ( pada pemberian
oksigen yang tidak melalui central NA = N x 3
oksigen
2. Flow meter 3
3. Humidifier berisi aquadest sesuai
ukuran
4. Kanul nasal / masker
Persiapan Pasien
1. Memberitahukan maksud dan tujuan
tindakan
2. Mengatur posisi klien yang nyaman
1. Perawat mencuci tangan Total item
3. Memasang flow meter NB = N x 4
4. Membuka flow meter dan mengalirkan
oksigen pada selang oksigen, lalu
menutup flow meter kembali.
5. Memasang kanule secara tepat pada
4
hidung ( pada pemberian oksigen
melalui nasal kanul).
6. Memasang selang masker pada wajah
pasien pemberian dengan masker )
7. Mengatur volume aliran oksigen pada
flow meter sesuai instruksi
8. Mengevaluasi toleransi pasien terhadap
pemberian oksigen
9. Perawat mencuci tangan
10. Mendokumentasikan tindakan yang
sudah di lakukan
C SIKAP N= B x 100
1. Komunikatif Total item
2. Tanggap terhadap reaksi pasien 3
3. Hati – hati dan Teliti NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Program Studi Ners
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)

TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INHALASI UAP DINGIN ( NEBULIZER )
BETUL SALAH
Program Studi Ners
1. Mesin nebulizer dan perlengkapan (1 set)
2. Obat- obatan dan pengencer (k/p) NA = N x 3
3. Tisu (k/p)
4. Suction (k/p)
Persiapan Pasien
1. Mengatur posisi pasien yang nyaman ( miring/ 3
semi fowler/fowler )
2. Menjelaskan:
 Memberitahukan pasien maksud dan
tujuan tindakan dan lamanya pemberian
nebulizer
 Perlunya menerik napas dalam selama
pelaksanaan perasat.
3. Memasukkan obat ke dalam nebulizer NB = N x 4
4. Menghidupkan mesin nebulizer
5. Cek out flow timbul uap (embun) 4
6. Memasang alat menutupi hidung dan mulut pasien
7. Mkenginstruksikan pada pasien untuk melakukan
napas dalam, tahan sebentar lalu ekspirasi
8. Mengatur waktu pemberian ( 10 – 15 menit )
9. Setelah selesai, mematikan mesin.
10. Membereskan alat- alat
11. Mencuci tangan
12. Mendokumentasikan tindakan yang telah di
lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
1. Teliti Total item
2. Hati - hati 3
3. Komunikatif NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Program Studi Ners
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBANTU PELAKSANAAN PLEURA PUNKSI

Program Studi Ners
BETUL SALAH
Persiapan Alat : Total item
1. Three way stop cock steril
2. Spuit disposibe steri dengan ukuran : NA = N x 3
2,5cc,5cc,10cc,20cc atau 50cc
3. Jarum steril untuk punksi no 18 (abocath)
4. Sarung tangan steril:1 pasang
5. Kain kasa /depper steril dalam tempatnya
6. Betadine 3%
3
7. Alcohol 70%
8. Xyocoin atau lidocoin: 2%
9. Kapas bulat
10. Band aid atau hipafiks
11. Pinset anatomis steril
12. Blood set setril
13. Kan ukuran /tempat penampung cairan
punksi
14. Bengkok (piala ginjal)
15. Botol steril (bila campuran pleura punksi
periksakan citologi )
16. Surat untuk periksa citologi (kp)
Persiapan Lingkungan
1. Pasang sketsel/gorden
disekitar tempat tidur
2. Ruangan dengan penerangan
yang cukup
Persiapan pasien
1. Menjelaskan
maksud dan tujuan tindakan
2.Selama dilakukan punksi ,paien
diharapkan tenang ,tidak bergerak
3. Melepaskan pakian atas pasien NB = N x 4
4. Mengatur posisi pasien duduk /miring
sesuai kondisi pasien
5. Memakaikan sarung tangan steril pada
dokter
6. Memberikan dokter depper yang
dibasahi betadine 3% untuk
mendesinfeksi lokasi punksi
7. Memberikan dokter depper yang

Program Studi Ners
dibasahi alkohol 70% untuk
mendesinfeksi lokasi punksi
8. Menyiapkan lidocain 1% dalam spuit
steri dengan jumlah yang sesuai intruksi
untuk lokal anastesi
9. Menyiapkan spuit 10 cc steril untuk
punksi pencobaan (kp) dengan jarumnya
diganti dengan ukuran no .18
10. Memasang three way stop cock steril dan
jarum punksi steril pada spuit 20cc/50cc
11. Memasang blood set steril yang sudah
dipotong pada three way stop cock steril
untuk mengalirkan cairan punksi ke
tempat penampung cairan punksi
12. Setelah selesai punksi minta pasien untuk
inspirasi saat jarum punksi dicabut
13. Seteah jaum unksi dicabut ,menekan
lokasi punksi dengan depper steril seama
kurang ebih 5 menit ,laau menutup okasi 4
punksi dengan punki ban aid atau kasa
betadine difixasi dengan plester /hipafiks
14. Merapikan pasien dan ruangan
15. Membereskan alat-alat dan
mengembalikan pada tempatnya
16. Mengukur jumlah cairan pleura punksi
17. Blia cairan pleura diperiksakan citologi
menyiapkan etiket pemeriksaan dan
ditempelkan pada botol penampung
cairan
19. Mendokumentasikan hasil tindakan pada
status keperawatan meliputi :jumlah dan
warna cairan
C SIKAP N= B x 100
1. Tidak ragu – ragu Total item
2. Memperhatikan teknik aseptic 3
3. Teliti NC = N x 3
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
Program Studi Ners
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (……………………………………..)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENILAI KESADARAN DENGAN PEMERIKSAAN GCS
BETUL SALAH
Program Studi Ners
Persiapan Alat Total item
1. Lampu senter ( yang ada ukuran diameter
pupil ) NA = N x 3
2. Refleks hamer 3
Persiapan pasien
Mengatur posisi pasien tidur terlentang
3. Menilai respon membuka mata meliputi : NB = N x 4
 Diameter pupil
 Miosis / midriasis
 Isokor / anisokor 4
 Refleks terhadap cahaya
4. Menilai respon berbicara
5. Menilai respon gerakan lengan tungkai
6. Mencuci tangan
7. Mendokumentasikan obat yang sudah di
berikan score GCS pada status perawatan
pasien.
C SIKAP N= B x 100
1. Tanggung jawab Total item
3
3. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG INFUS

Program Studi Ners
BETUL SALAH
1. Standart infuse
NA = N x 3
2. Cairan infuse sesuai instrukture
3. Infuse set steril / blood set steril
4. IV chath / wing needle / surflo interocath, nomer
sesuai kebutuhan
5. Perlak
6. Pengikat / pembendungan / tourniquet
7. Kapas alcohol 70 %
8. Betadine 3 %
9. Plester / handyplat hipavix
10. Kasa steril 3
11. Bidai bila perlu

Program Studi Ners
12. Sarung tangan on steril
13. Bengkok
14. Gunting verban
1. Menyiapkan ruangan cukup penerangan
Persiapan Pasien
tindakan
2. Mengatur posisi pasien
1. Petugas mencuci tangan Total item
3. Memeriksa etiket cairan infuse NB = N x 4
4. Menggantungkan botol infuse pada standard
infuse
5. Mendisinfeksi dengan alcohol 70 % pangkal botol
infuse tempat akan dilakukan penusukan set infuse
6. Memasukan set infuse ke boto infuse , mengisi ½
ruangan tetesan dengan cairan infuse.
7. Mengisi selang infuse dengan cairan infuse dan
mengeluarkan udaranya.
8. Perawat mengenakan sarung tangan
9. Menentukan lokasi tusukan 4
10. Meletakan perlak di bawah bagian tubuh yang
akan di pasang infuse.
11. Melakukan pembendungan dengan tourniquet
12. Mendisinfektasi lokasi penusukan dengan alcohol
70 %
13. Memasukan IV chath / wing needle / surflo
14. Melepaskan tourniquet
15. Menyambungkan dengan selang infuse dan
mengatur kecepatan tetesan infuse
16. Menilai apakah ada pembengkakan/ tidak
17. Menutupi lokasi penusukan dengan kassa betadine/
handyplast
18. Memasang bidai bila perlu.
19. Perawat melepaskan sarung tangan dan mencuci
tangan.
20. Menulis tanggal pemasangan infuse pada hipafix
penutup lokasi infuse .
21. Mendokumentasikan hasil katerisasi pada status
perawatan pasien
C SIKAP N= B x 100
1. Peka terhadap respon pasien Total item
2. Teliti dan Hati – hati 3
3. Memperhatikan teknik aseptic NC = N x 3

Program Studi Ners
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG TETESAN INFUS

BETUL SALAH
Persiapan Alat : 3 Total item
Jam yang ada detiknya
NA = N x 3
1. Identifikasi pasien Total item
2. Menjelaskan pada pasien tujuan mengatur
tetesan infuse. NB = N x 4
3. Melihat posisi lokasi pemasangan infuse
dan memperhatikan apakah tetesan infuse 4
lancer atau tidak .
4. Menghitung tetesan infuse dengan rumus :
Volume total infuse x faktor tetesan
Total waktu dalam menit
5. Mengatur tetesan infuse sesuai dengan
jumlah tetesan / menit
C SIKAP N= B x 100
1. Hati- hati Total item
Program Studi Ners
2. Sopan
3. Teliti
3
4. Komunikatif
NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)

TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG NGT PADA ORANG DEWASA

BETUL SALAH
1. Pipa lambung dan penutupnya
NA = N x 3
2. Jelly
3. Kassa steril
4. Stethoscope
5. Spuit 10 cc / 20 cc
6. Bengkok
7. Handuk
8. Tissue
9. Plester
10. Gunting 3
11. Benang
12. Gelas berisi air
13. Lampu senter

Program Studi Ners
14. Sarung tangan bersih
15. Sendok makan dan makan sesuai
program
1. Memasang sketsel / gorden di sekitar
tempat tidur pasien
2. Mengusahakan agar ruangan cukup
penerangan .
Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien maksud dan
tujuan tindakan
2. Menjelaskan pada pasien selama
pemasangan penduga lambung pasien
harus rileks.
1. Petugas mencuci tangan Total item
NB = N x 4
3. Meletakan handuk di bawah kepala
pasien
4. Mengatur posisi pasien , tidur terlentang
dengan memakai 1 bantal
5. Mengukur panjangnya penduga lambung
yang akan di masukan dengan cara:
Meletakan ujung NGT pada Prosesus
Xyphoideus pasien , memanang lurus ke
dahi atau sampai ujung hidung belok kea
rah telinga dan beri tanda batas penduga
lambung yang harus di masukan 4
6. Mengolesi jelly pada penduga lambung
sepanjang 7, 5 – 10 cm
7. Memasukan penduga lambung ke salah
satu lubang hidung
8. Memastikan pipa lambung sudah masuk
lambung
9. Memfiksasi penduga lambung, dengan
benang, lalu di plester pada hidung.
10. Menutup penduga lambung
11. Merapikan pasien
12. Membereskan alat - alat dan
13. Melepaskan sarung tangan
14. Mencuci tangan
C SIKAP N= B x 100
1. Peka terhadap respon pasien Total item
2. Teliti 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
Program Studi Ners
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)

TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INHALASI UAP DINGIN ( NEBULIZER )
BETUL SALAH
1. Mesin nebulizer yang di isi aquadest sesuai ukuran
2. Obat- obatan ( k / p) NA = N x 3
Persiapan Pasien
1. Mengatur posisi pasien yang nyaman ( miring /
semi fowler / fowler ) 3
2. Menjelaskan:
 Memberitahukan pasien maksud dan
tujuan tindakan dan lamanya pemberian
nebulizer
 Perlunya menerik napas dalam selama
pelaksanaan perasat.
17. Menghidupkan mesin nebulizer. NB = N x 4
18. Mengatur waktu pemberian ( 10 – 15 menit )
19. Mengarahkan corong alat ke wajah pasien. 4
20. Setelah selesai, mematikan mesin.
21. Membereskan alat- alat
22. Mencuci tangan

Program Studi Ners
C SIKAP N= B x 100
2. Hati - hati 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
CLINICAL INSTRUCTUR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRACUTAN ( IC )

BETUL SALAH
1. Spuit steril dengan jarum sesuai ukuran
NA = N x 3
2. Kapas kering dan kapas air hangat
4. Baki injeksi 3
5. Aquadest steril untuk pelarut ( k / p )
6. Obat injeksi yang di perlukan (Vial / ampul).
7. Gergaji ampul bila perlu
8. Daftar obat injeksi.
3. Mengisap obat ke dalam spuit sesuai NB = N x 4
program.
4. Mengeluarkan udara dari spuit.

Program Studi Ners
6. Menentukan lokasi suntikan
7. Membersihkan lokasi penyuntikan dengan
kapas air hangat lalu keringkan dengan
kapas kering.
8. Memasukan jarum pada lokasi suntikan dan
obat secara perlahan- lahan.
9. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan dan
tidak melakukan massage.
10. Member tanda pada lokasi suntik
11. Merapikan pasien dan membereskan alat
12. Mengobservasi reaksi pasien dan keluhan
pasien setelah 15’ di suntik.
13. Menjelaskan kepada pasien bila di dapatkan
reaksi suntikan.
4
lakukan pada status perawatan pasien
meliputi jenis obat yang di suntik dan ada
reaksi / tidak.
C SIKAP N= B x 100
2. Tidak ragu- ragu 3
3. Memperhatikan teknik aseptik NC = N x 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
CLINICAL INSTRUCTUR MAHASISWA
(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA MUSCULAR ( I .M )

BETUL SALAH
1. Spuit steril dengan jarum sesuai ukuran
NA = N x 3
3. Sarung tangan bersih 1pasang
4. Baki injeksi
5. Aquadest steril untuk pengencer obat ( k / p)
6. Obat injeksi yang di perlukan (Vial / ampul).
8. Daftar obat injeksi. 3
Persiapan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien
tindakan
Persiapan Ruangan
1. Menutup pintu dan jendela ( k / p )

Program Studi Ners
2. Memasang sketsel / gorden sekitar tempat
tidur
program.
7. Melakukan disinfeksi lokasi suntikan.
8. Memasukan jarum dengan tegak lurus ( 90 4
°)
9. Mengontrol jarum suntik mencapai posisi
tepat / tidak dengan melakukan aspirasi .
10. Memasukan obat secara perlahan- lahan
sampai obat habis
11. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan,
massage secara perlahan dengan kapas
alcohol 70 % ..
C SIKAP N= B x 100
3. Memperhatikan teknik aseptik NC = N x 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Program Studi Ners
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA VENA LANGSUNG

BETUL SALAH
Persiapan Alat dan obat : Total item
1. Spuit dan jarum steril sesuai dengan
kebutuhan NA = N x 3
3. Obat injeksi yang di perlukan ( vial /
ampul )
4. Aquadest steril untuk pengencer obat
( k/ p)
5. Perlak 3
6. Pengikat / pembendung / tourniquet
8. Plester
9. Bengkok
10. Baki injeksi
11. Buku daftar injeksi
Persiapan pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan
tindakan
Program Studi Ners
3. Menyiapkan obat sesuai kebutuhan
6. Meletakan perlak kecil di bawah
lengan pasien yang akan dilakukan
pungsi
7. Melakukan pembendungan dengan
tourniquet
8. Mendesinfeksi lokasi tusukan dengan
kapas alcohol 70 %
9. Menusuk jarum injeksi pada lokasi
tusukan dengan sudut 15 0 – 30 0
10. Melakukan aspirasi
11. Melepaskan pengikat
12. Memasukan obat secara perlahan – NB = N x 4
lahan
13. Mencabut jarum injeksi
14. Menekan bekas lokasi tusukan jarum
dengan alcohol 70 % kalau perlu di
plester
15. Mengobservasi reaksi obat
16. Membereskan alat – alat
17. Melepaskan sarung tangan dan
letakan pada bengkok 4
19. Mendokumentasikan obat yang sudah
di berikan pada status perawatan
pasien.
C SIKAP N= B x 100
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
Program Studi Ners
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUBCUTAN ( SC )

BETUL SALAH
1. Spuit steril 1 cc / 2 ½ cc dengan jarum
sesuai ukuran NA = N x 3
3
4. Baki injeksi
5. Kasa steril untuk membuka sampul.
6. Obat injeksi yang di perlukan ( Vial /
ampul ).
8. Daftar obat injeksi.
program.
7. Melakukan disinfeksi lokasi suntikan.
8. Memasukan jarum dengan sudut 45 ° 4
9. Mengontrol jarum suntik mencapai posisi
tepat / tidak.

Program Studi Ners
10. Memasukan obat secara perlahan- lahan
sampai obat habis
11. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan.
14. Mendokumentasikan tindakan yang telah
di lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
3. Memperhatikan teknik aseptik NA = N x 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI ORAL
BETUL SALAH
1. Kartu atau daftar obat pasien
2. Tempat obat atau gelas obat 3 NA = N x 3
3. Obat
4. Baki
1. Mencuci tangan Total item
3. Membagi obat ke tempat obat ( obat tetap NB = N x 4
dalam pembungkus) sesuai dengan daftar obat.
4. Menyiapkan obat cair beserta gelas obat
5. Membawa daftar + obat ke pasien sambil
mencocokan dengan memanggil nama pasien.
6. Mengecek kembali obat satu persatu sambil
4
membuka pembungkus obat.
7. Satu per satu obat di berikan ke pasien serta
menunggu sampai pasien selesai minum.
8. Mendokumentasikan obat yang telah di berikan
pada status perawatan pasien.
9. Mencuci tangan
C SIKAP N= B x 100
2. Sopan 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3

Program Studi Ners
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI RECTUM

BETUL SALAH
PERSIAPAN N= B x 100
1. Obat yang di perlukan
NA = N x 3
2. Bengkok
4. Gunting
5. Kain kasha 3
Persiapan Pasien
1.Memberitahukan maksud dan tujuan
tindakan
2.Memberitahukan pasien untuk menarik
napas panjang dan tidak bolah mengejan
pada saat obat di masukan ke dalam anus.
3. Perawat mengenakan sarung tangan. NB = N x 4
4. Melepaskan pakian bawah pasien
5. Mengatur posisi pasien miring ke kiri.
6. Memasukan obat melalui anus sambil
menganjurkan pasien menarik napas
panjang.
7. Setelah obat masuk menyarankan pasien 4
untuk miring ke kiri selama ± 20 menit
8. Melepaskan sarung tangan dan meletakan
pada bengkok
9. Merapikan pasien dan lingkungannya

Program Studi Ners
10. Membersihkan dan mengembalikan alat
pada tempatnya
di lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
2. Peka terhadap respon pasien 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES HIDUNG
BETUL SALAH
1. Obat Yang Sudah Di Tentukan .
2. K / p pipet NA = N x 3
3. Bengkok 3
4. Kapas bulat
5. Buku daftar obat pasien
Persiapan pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
3. Posisi pasien berbaring / duduk tengadah ke NB = N x 4
atas .
4. Mengisi pipet dengan obat yang sudah di 4
tentukan.
5. Menetesi obat ke dalam lubang hidung sesuai
dosis.
6. Pasien di anjurkan untuk tetap tengdah /
berbaring 5 – 10 menit, supaya obat tidak
mengalir keluar.
7. Mengembalikan obat ke tempatnya
berikan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
2. Sopan 3
4. Komunikatif
KESAN MAHASISWA: ...............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Program Studi Ners
3
2
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES MATA
BETUL SALAH
Persiapan Alat dan Obat : Total item
1. Obat tetes mata yang sudah di tentukan
2. Bengkok NA = N x 3
3. Pipet
4. Kartu obat pasien 3
5. Kapas
Persiapan Pasien
Memberitahukan maksud dan tujuan tindakan
3. Pasien dalam posisi duduk dan atau tidur NB = N x 4
dengan kepala di tegakan
4. Membuka kelopak mata bawah
5. Meneteskan obat pada konjungtiva
6. Membersihkan air mata yang keluar dengan 4
kapas
7. Membereskan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
8. Mencuci tangan
berikan.
C SIKAP N= B x 100
1. Komunikatif Total item
2. Sabar 3
3. Hati – hati NC = N x 3
4. Teliti
KESAN MAHASISWA: ...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
Program Studi Ners
CATATAN CI :.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PEMBIDAIAN
PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT KETERANGAN
BENAR SALAH
Persiapan Alat: Total item
1. Kain mitela
2. Spalk NA = N x 3
3. Peniti pengaman
4. Plester
3
5. Gunting plester
Persiapan Pasien:
1. Menjelaskan pada pasien tujuan dan tindakan
yang akan dilakukan
Persiapan Lingkungan:
1. Menutup tirai atau korden
B PROSEDUR N= B x 100
2. Pasang spalk pada area yang mengalami cidera
(disesuaikan) NA = N x 4
3. Pegang gulungan perban dengan tangan yang
dominan dan gunakan tangan yang lainnya untuk
memegang permulaan perban pada bagian distal
tubuh. Teruslah memindahkan gulungan ke
tangan yang dominan sampai perban terpasang
4. Pasang perban dari arah bagian distal ke
4
proksimal dengan menggunakan berbagai variasi
pemasangan untuk menutup sesuai dengan
bentuk tubuh
5. Buka gulungan perban dan regangkan sedikit.
Lilitkan perban di atas lilitan sebelumnya
6. Fiksasi perban pertama sebelum memasang
gulungan perban tambahan
7. Mengatur posisi pasien ke posisi semula
8. Cuci tangan
9. Dokumentasi
C SIKAP N= B x 100
3
2. Rapi
3. Komunikatif NA = N x 3

Program Studi Ners
KESAN
MENTI: ..........................................................................................................................................................
.........
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :.............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :

Program Studi Ners
JENSI KETERAMPILAN : PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
N ASPEK YANG DINILAI PELAKSANAA BOBOT KETERANGAN

O N
A Persiapan Alat dan Bahan: BETU SALA
L H
1. Transfusi set
2. Cairan NaCL.
3. Persedian darah yang sesuai B x 100
dengan golongan darah klien, N=
sesuai dengan kebutuhan. Total item
4. Sarung tangan bersih 3
1. Menyiapkan ruangan cukup NA = N x 3
penerangan.
Persiapan Pasien
1. Memberitahukan pasien maksud
dan tujuan tindakan.
B PELAKSANAAN
1. Beritahukan dan jelaskan prosedur
kepada klien.
2. Bawa alat ke dekat klien
3. Cuci tangan .
4. Pakai sarung tangan
5. Buat jalur intravena, gunakan
selang infus yang memiliki filter
dengan tipe-Y. 4 B x 100
6. Berikan cairan NaCL terlebih N=
dahulu, kemudian darahnya. Total item
7. Atur tetesan darah per menit sesuai
dengan program
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci NB = N x 4
tangan
9. Bereskan alat-alat
10. Dokumentasikan pada catatan
keperawatan
C SIKAP B x 100
1. Peka terhadap respon pasien N=
2. Teliti dan hati-hati 3 Total item
3. Memperhatikan teknik aseptic
KESAN MENTI:
............................................................................................................................................................
Program Studi Ners
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
NILAI RESPONSI :
NILAI AKHIR : N.CHECKLIST + N.RESPONSI =
CATATAN MENTOR :.........................................................................................
......................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(............................................................) (.............................................................)

Program Studi Ners
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT LUKA GANGGREN DI KAKI

BETUL SALAH
A Persiapan Alat : N= B x 100
1. Obat sesuai instruksi dokter Total item
2. NaCl 0, 9 % steril ( flesh )
3. H 2 O 2 3 % NA = N x 3
4. Tromol berisi kassa steril
5. Spuit 20 cc dan 10 cc steril ( kp )
6. Kom berisi larutan savlon 1 %
7. Korentang
8. Luka 1 set steril perawatan luka bakar
yang berisi ( pinset , gunting, mangkok,
alat tenun )
9. Hydrophil verband / winsel
3
10. Sarung tangan bersih 1 pasang
11. Bengkok 2 buah
12. Alas / perlak
13. Skort
Persiapan pasien :
1. Menjelaskan pada pasien tindakan
yang akan di lakukan
tempat tidur pasien
2. Penerangan ruangan yang cukup
B PELAKSANAN
1. Semua peralatan dan bahan perawatan N= B x 100
di atur dekat tempat tidur pasien. Total item
2. Perawat mencuci tangan dan Memakai
skort dan sarung tangan NB = N x 4
4. Membuka balutan luka, menempatkan
pembalut tersebut pada bengkok.
5. Merendam luka dalam larutan savlon 1
% selama ± 20 menit sesuai instruksi
6. Mengeluarkan pus dan melakukan
nekrotomi pada jaringan yang mati
7. Membersihkan luka dengan H O 3 % 4
( kp )menggunakan spuit
8. Membilas dengan menggunakan NaCl
0, 9 %
9. Memasang perlak dan bengkok di atas
Program Studi Ners
tempat tidur
10. Meletakan kaki di atas bengkok
11. Mengompres luka dengan Nacl 0, 9 % /
memberikan obat pada luka lalu tutup
dengan kassa steril.
12. Membalut luka dengan hidrophil
verband / winsel
13. Perawat melepaskan sarung tangan dan
skort
14. Membereskan alat dan mengembalikan
pada tempatnya
15. Mencuci tangan
dilakukan.
C SIKAP N= B x 100
1. Teliti dan Hati- hati Total item
2. Tidak menunjukan sikap jijik 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
Program Studi Ners
JENIS KETERAMPILAN : RUMPLE LEED TEST

BETUL SALAH
1. Tensi meter + manset
NA = N x 3
2. stetoscope
3. alroji ( ada petunjuk detik )
4. alat tulis 3
Ruangan cukup penerangan
Persiapan Pasien
tindakan
2. Mengatur posisi tidur terlentang
3. Mengukur tekanan darah pasien NB = N x 4
4. Menentukan batas tekanan darah yang akan
di pertahankan , yaitu :
( Tekanan systole + diastole ) / 2
4
5. Memompa kembali sampai tekanan pada
batas ………..mmHg dan mempertahankan
selama 5 menit.
6. Menurunkan tekanan secara perlahan- lahan
dan membuka manset
7. Membaca hasil test : positif / negative
9. Mendokumentasikan jumlah dan warna
cairan pada status pasien.
C SIKAP N= B x 100
2. Tanggung jawab 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Program Studi Ners
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT DEKUBITUS

Program Studi Ners
BETUL SALAH
1. Obat sesuai denga kebutuhan
2. Kom steril berisi larutan Na Cl 0,9 % NA = N x 3
3. Kom steril berisi larutan H2O2 3% (Kp)
4. 1 set steri perawatan luka yang berisi
pinset,gunting,mangkok dan depper steril
5. Kassa steril dalam tromol
6. Korentang steril
3
7. Spuit 10cc/20cc steril (kp)
8. Gunting
9. Plester
10. Sarung tangan bersih satu pasang
11. Perlak
12. Bengkok
13. Hair dryer (kp)
14. Kom berisi es batu
15. Skort
1. Pasang sketsel/gorden
disekitar tempat tidur
2. Ruangan dengan penerangan
yang cukup
Persiapan pasien
tindakan
1. Perawat mencuci tangan lalu memakai Total item
skort dan sarung tangan
2. Identifikasi pasien NB = N x 4
3. Menempatkan bengkok dekat pasien
4. Membuka balutan
5. Membersihkan luka dengan H2O2 3%
6. Membilas luka dengan larutan Na Cl 0,9
%
7. Nekrotomi jaringan luka yang mati
8. Luka dikeringkan dengan hair dryer

9. Luka dikompres atau diberi obat sesuai 4
instruksi dokter
10. Menutup luka dengan kassa steril atau
Program Studi Ners
diplester
11. Perawat melepas sarung tangan
12. Membereskan alat-alat dan
13. Mencuci tangan
14. Mendokumentasikan tindakan yag
dilakukan pada status keperawatan pasien
C SIKAP N= B x 100
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT LUKA BAKAR TANPA RENDAMAN

BETUL SALAH
Program Studi Ners
1. Kassa steril dalam tromol Total item
2. Larutan disinfektan sesuai dengan
kebutuhan untuk membersihkan luka. NA = N x 3
3. Obat yang di perlukan untuk merawat luka 3
4. Korentang
5. Luka 1 set steril perawatan luka bakar
yang berisi ( pinset , gunting, mangkok,
alat tenun )
7. Bengkok
8. Alas / perlak
9. Skort
Persiapan pasien :
1. Menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan di lakukan
tempat tidur pasien
2. Penerangan ruangan yang cukup
B PELAKSANAN
1. Perawat mencuci tangan N= B x 100
3. Memakai skort dan sarung tangan
4. Jika ada balutan, sebelum di lepaskan di NB = N x 4
basahi dulu dengan Nacl 0. 9 %
5. Melepaskan balutan dengan pinset
6. Membersihkan luka dengan larutan
disinfektan, menggunakan kain kassa
secara perlahan – lahan
7. Melakukan nekrotomi ( kp)
8. Mengeringkan luka dengan kassa steril
9. Berikan obat luka yang di perlukan
10. Tutup luka dengan kassa steril ( pada 4
perawatan luka tertutup )
11. Pasang alas steril
12. Pada permukaan luka terbuka : pasang
busur selimut ( kp)
13. Mengatur posisi pasien yang nyaman
14. Membereskan alat dan mengembalikan
pada tempatnya
15. Perawat melepaskan sarung tangan
16. Mencuci tangan
dilakukan.
C SIKAP N= B x 100
1. Teliti dan Hati- hati Total item
2. Tidak menunjukan sikap jijik 3
3. Bekerja dengan teknik aseptic NC = N x 3
Program Studi Ners
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT LUKA PASCA OPERASI

BETUL SALAH

Program Studi Ners
1. Kassa steril dalam tromol Total item
2. Korentang
3. Alcohol 70 % NA = N x 3
4. Betadine 3 % 3
5. Kapas
6. Plester / hipafix
7. Gunting
8. Lidi kapas steril
9. Bengkok
10. Alas / perlak ( k/ p)
12. Larutan NaCl 0, 9 %
Persiapan pasien :
Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan
di lakukan
Memasang sketsel / gorden di sekitar tempat
tidur pasien
PELAKSANAN
3. Memakai sarung tangan
4. Memasang alas / perlak di bawah NB = N x 4
anggota tubuh yang luka ( kp)
5. Menempatkan bengkok dekat tubuh
pasien
6. Membuka balutan / plester ( plester di
basahi dulu dengan alcohol 70 % )
7. Menempatkan balutan dan kassa kotor
pada bengkok
8. Membersihkan bekas plester dengan
B alkohol
9. Membersihkan daerah sekitar luka 4
dengan larutan NaCl 0. 9%
10. Memperhatikan keadaan luka
11. Mengolesi luka dengan betadine
menggunakan lidi kapas
12. Menutup luka dengan kasa steril lalu di
balut / di plester
14. Membereskan alat- alat dan membuang
pembalut dan kasa yang kotor.
mencuci tangan
dilakukan.
C SIKAP N= B x 100

Program Studi Ners
1. Cermat dan Hati- hati Total item
2. Menjaga privacy klien 3
3. Sabar NA = N x 3
4. Bekerja dengan teknik aseptic
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT KOLOSTOMI

BETUL SALAH
1. Katong kolostomi

Program Studi Ners
2. Sarung tangan bersih satu pasang
3. Bengkok
4. Larutan NaCl 0,9 %
5. Kapas /kasa
6. Gunting
7. Obat untuk Kulit sesuai ketentuan (kp)
Persiapan Lingkungan NA = N x 3
1. Menutup pintu dan Jendela
2. Memasang sampiran /korden
Persiapan pasien
1. Menjelaskan maksud
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengatur posisi tidur 3
pasien
1. Menucuci tangan Total item
3. Memakai sarung tangan NB = N x 4
4. Mendekatkan bengkok
5. Melepaskan Katong Kolostomi Yang
Kotor Dengan Hati-Hati
6. Meletakan katong kolostomi yang kotor ke
dalam bengkok
4
7. Membersihkan stoma dan kulit sekitar
kolostomi dengan kapas NaCl 0,9 %
8. Mengeringkan kulit disekitar kolostomi
9. Mengobservasi keadaan kulit disekitar
stoma kolostomi
10. Memberi obat kulit yang lecet (kp)
11. Menyesuaikan ukuran lubang kantong
kolostomi lebih besar dari ukuran stoma
12. Memasang kantong kolostomi dengan
tepat
14. Membereskan alat dan membuang kotoran
16. Mencuci tangan
18. Mendokumentasikan daam status
keperawatan pasien tentang tindakan yang
telah dilakukkan
C SIKAP N= B x 100
Program Studi Ners
2. Memperhatikan teknik aseptic
3. Teliti
3
4. Komunikatif
NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PEMERIKSAAN EKG
BETUL SALAH
A PERSIAPAN 4 N= B x 100
1. Mesin EKG
2. Kabel EKG (12 lead) NA = N x 4
3. 6 chest elektroda
4. 4 limb elektoda
Program Studi Ners
5. Jelly
6. Kapas alkohol
7. Tissue
8. Gunting
9. Kertas dokumentasi EKG
10.Bengkok
Persiapan Pasien:
1. Menjelaskan tujuan dari tindakan
EKG
2. Menganjurkan klien tetap berbaring
selama rekaman dilakukan
3. Melepaskan alat logam yang dipakai
pasien dan menganjurkan klien untuk
tidak memegang pagar tempat tidur
Persiapan Lingkungan:
1. Menutup korden atau tirai
B PELAKSANAAN 4 N= B x 100
2. Membuka pakaian atas
3. Beri jelly pada area pemasangan dan NB = N x 4
pada elektroda
4. Pasang elektroda dan kabel elektroda
(hindari memasang elektroda diatas
massa otot yang besar dan struktur
tulang)
 Kabel merah (R) untuk tangan
kanan
 Kabel kuning (L) untuk tangan kiri
 Kabel hijau (F) untuk kaki kiri
 Kabel hitam (N) untuk kaki kanan
 Kabel C1 untuk V1 di ICS 4 linea
sternalis kanan
sternalis kiri
 Kabel C3 untuk V3 diantara V2
dan V4
midclavicularis kiri
 Kabel C5 untuk V5 sejajar V4 di
linea axillaris anterior
 Kabel C6 untukV6 sejajar V4 di
linea mid axillaris
5. Hindari memasang elektroda diatas
massa otot yang besar dan struktur
tulang
6. Hubungkan kabel listrik EKG ke
sumber listrik
7. Nyalakan sistem power listrik
8. Set kecepatan pada 25mV
9. Set ketinggian rekaman pada skala 1
Program Studi Ners
10. Lakukan kalibrasi 1 millivolt
11. Lakukan rekaman 12 lead
12. Setelah selesai matikan power listrik
dan lepaskan kabel/elektroda ditubuh
klien, kemudian bersihkan sisa jelly
yang menempel pada kulit dengan
menggunakan tissue
13. Bersihkan elektroda dengan
menggunakan tissue dan kapas alkohol
14. Rapihkan pasien
15. Bereskan alat-alat
16. Cuci tangan
17. Dokumentasi
C SIKAP N= B x 100
2
2. Tidak ragu-ragu
3. Komunikatif NA = N x 2
KESAN
MENTI: ..........................................................................................................................................................
.........
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGUKUR JUMLAH CAIRAN YANG MASUK DAN
KELUAR
BETUL SALAH
Persiapan Alat : Total item
1. Formulir observasi balance cairan
2. Alat pengukur volume cairan / ukuran 3 NA = N x 3
3. Alat tulis dan kertas catatan

Program Studi Ners
4. Formulir observasi balance cairan
2. Menjelaskan kepada pasien dengan / keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan. NB = N x 4
3. Mencatat jumlah cairan yang masuk dalam
jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan
misalnya tiap 1 jam, 3 jam dan seterusnya.
4. Mencatat jumlah cairan yang keluar dalam 4
jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan
misalnya tiap 1 jam, 3 jam dan seterusnya.
5. Menghitung balance cairan dan mencatat pada
lembar observasi ( Status perawatan ).
6. Melaporkan bila terjadi kekurangan dan
kelebihan cairan yang bermakna kepada team
perawat
C SIKAP N= B x 100
2. Sopan 3
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA VENA LANGSUNG

BETUL SALAH
1. Spuit dan jarum steril sesuai dengan
Program Studi Ners
kebutuhan
3. Obat injeksi yang di perlukan ( vial /
ampul )
4. Aquadest steril untuk pengencer obat
( k/ p)
5. Perlak
6. Pengikat / pembendung / tourniquet
NA = N x 3
8. Plester
9. Bengkok
10. Baki injeksi
11. Buku daftar injeksi
Persiapan pasien
3
tindakan
3. Menyiapkan obat sesuai kebutuhan NB = N x 4
6. Meletakan perlak kecil di bawah
lengan pasien yang akan dilakukan
pungsi
7. Melakukan pembendungan dengan
tourniquet
8. Mendesinfeksi lokasi tusukan dengan
kapas alcohol 70 % 4
9. Menusuk jarum injeksi pada lokasi
tusukan dengan sudut 15 0 – 30 0
10. Melakukan aspirasi
11. Melepaskan pengikat
12. Memasukan obat secara perlahan –
lahan
13. Mencabut jarum injeksi
14. Menekan bekas lokasi tusukan jarum
dengan alcohol 70 % kalau perlu di
plester
16. Membereskan alat – alat
17. Melepaskan sarung tangan dan
letakan pada bengkok

Program Studi Ners
19. Mendokumentasikan obat yang sudah
di berikan pada status perawatan
pasien.
C SIKAP N= B x 100
4. Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI NGT
PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DI NILAI BETUL SALAH BOBOT KETERANGAN
Persiapan Alat: Total item
1. Makanan cair sesuai kebutuhan
2. Spuit bersuh sesuai ukuran NA = N x 3
Program Studi Ners
3. Gelas berisi air masak untuk membilas
( sesuai ketentuan)
4. Obat yang di haluskan bila ada
5. Alas makan/ Tissue
6. Baki 3
Persiapan Pasien
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
yang akan di lakukan ( Bila
Memungkinkan)
2. Mengatur posisi pasien setengah duduk
( Bila tidak ada kontra indikasi)
B PELAKSANAAN N= B x 100
1. Perawat Mencuci tangan Total item
3. Letakan alas makan / tissue untuk NB = N x 4
melindungi pasien dari makanan yang
tercecer
4. Lakukan test terlebih dahulu untuk
mendeteksi apakah ada retensi makanan /
tidak :
 Bila retensi makanan 150 cc
dalam 3 jam pemberian makanan
di tunda 1 jam
 Bila tidak ada retensi / retensi
kurang dari 150 cc dalam 3 jam
perasat ini bisa di lanjutkan.
5. Klem pipa lambung, penutup pipa 4
lambung di buka lalu di pasang spuit
6. Masukan makanan cair ke dalam spuit,
klem di buka agar makanan bisa masuk
ke dalam lambung, perasat ini diulang
terus menerus sampai porsi makan yang
di sediakan habis.
7. Masukan obat yang telah di haluskan dan
di encerkan ke dalam spuit.
8. Bilas pipa lambung dengan air sampai
bersih ( Jumlah air sesuai ketentuan)
9. Pipa lambung ditutup kembali
10. Rapikan pasien dan lingkunganya
11. Alat- alat di bersihkan dan di kembalikan
pada tempatnya
di lakukan pada status keperawatan
pasien meliputi: waktu pelaksanaan, jenis
dan jumlah makanan.
Program Studi Ners
C SIKAP N= B x 100
2. Sopan 3
4. komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENCUKUR

BETUL SALAH
1. Alat cukur Total item
2. Gunting rambut ( bila cukur kepala )
3. Sabun dan wash lap NA = N x 3
4. Kom berisi air bersih
5. Tissue / kain kassa
6. Perlak
7. Handuk
8. Sarung tangan 1 pasang 3

Program Studi Ners
9. Bengkok
Persiapan pasien :
Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan
di lakukan
tempat tidur pasien
2. Mengunci pintu kamar pasien
B PELAKSANAN
3. Mengatur posisi pasien dan membuka
pakaian pada daerah yang akan di cukur NB = N x 4
4. Letakan perlak di bawahnya
5. Perawat memakai sarung tangan
6. Basahi daerah yang di cukur dengan
sabun menggunakan wash lap
7. Merenggangkan kulit yang terlipat
dengan halus dan cukur searah tubuhnya
rambut sampai bersih.
8. Membersihkan daerah yang dicukur
dengan sabun lalu bilas dan keringkan 4
dengan handuk
9. Memperhatikan daerah yang dicukur
sudah bersih / belum, ada luka / lecet
atau tidak.
10. Membereskan alat – alat dan
mencuci tangan
12. Mendokumentasikan tindakan yang di
lakukan pada status keperawatan pasien
meliputi waktu pelaksanaan, kelainan
yang di dapatkan dan nama pelaksana.
13. Melaporkan pada perawat yang
bertanggung jawab atau pada dokter yang
bila ada kelainan pada kulit.
C SIKAP N= B x 100
2. Sopan dan Komunikatif 3
4. Menjaga privacy pasien
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Program Studi Ners
3
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI
(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners

Buku Checklist KDP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Checklist KDP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KOMPETENSI

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ERNA FEBRIYANTI, S.KEP,NS,MAN

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG

Universitas Citra Bangsa Kupang

JENIS KETERAMPILAN : PEMASANGAN KATETER TETAP

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMBANTU PELAKSANAAN PLEURA PUNKSI

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG INFUS

Universitas Citra Bangsa Kupang

Universitas Citra Bangsa Kupang

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG TETESAN INFUS

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMASANG NGT PADA ORANG DEWASA

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRACUTAN ( IC )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

CLINICAL INSTRUCTUR MAHASISWA

Universitas Citra Bangsa Kupang

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA MUSCULAR ( I .M )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

CLINICAL INSTRUCTUR MAHASISWA

Universitas Citra Bangsa Kupang

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA VENA LANGSUNG

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUBCUTAN ( SC )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN

Universitas Citra Bangsa Kupang

KESAN MAHASISWA: ..............................................................................................................................

CLINICAL INSTRUCTUR MAHASISWA

Universitas Citra Bangsa Kupang

Universitas Citra Bangsa Kupang

CLINICAL INSTRUCTUR MAHASISWA

CHECK LIST KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH