FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 23 Oktober 2021 Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2021 No. RM : 524xxx
Jam Pengkajian : 17.00 WIB Diagnosa Masuk : CVA ICH
Hari rawat ke :3

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 85 thn 9 bln 22 hr
4. Status Kawin : Kawin
5. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : Tidak Sekolah
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat : Jl. Imam Bonjol RT 03 RW 10, Kel. Tanggung, Kec. Turen, Kab.
Malang, Jawa Timur
10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn. T
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 36 thn
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl. Imam Bonjol RT 03 RW 10, Kel. Tanggung, Kec. Turen, Kab.
Malang, Jawa Timur
8. Hubungan dengan klien: Cucu

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : px hilang kesadaran pasca jatuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Px hilang kesadaran pasca terjatuh. Px memiliki riwayat penyakit hipertensi. Px rujukan
dari puskesmas. Kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan. k/u lemas
TTV : TD=178/80 mmHg, S=36,6 °C, RR=22x/mnt, N=100x/mnt, SpO2=100

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
 Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
Tidak ada hasil data pengkajian lain

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :
…………………...................................................................................................................
..................
- Genogram:

= laki-laki

= perempuan

X = meninggal

= px

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................
Obat ya tidak
Keterangan : px mengonsumsi obat hipertensi
Olah raga ya tidak
 keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,6°C N : 100x/mnt T : 178/80mmHg RR : 22 x/mnt
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 22 mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas: Bersihan jalan napas
..........................................................................................................................................
tidak efektid (D.0001)
..........................................................................................................................................
................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis : Nasal Kanul Flow : 3 lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ................................................................................................................
.................................................
- Jumlah cairan
: ............................................................................................................................
......................
- Undulasi :.................................................................................................................
..................................
- Tekanan : ................................................................................................................
..................................

k. Tracheostomy: ya tidak
..........................................................................................................................................
l. Lain-lain: Px mengalami batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan lendir sehingga terjadi
penumpukan sekret, dan px mengalami sesak napas.

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 178/80 mmHg Masalah Keperawatan :

Risiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif (D.0017)
 b. N : 100x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: tidak terkaji
g. CRT : > 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : tidak terkaji
k. CVP : tidak terkaji
l. CTR : tidak terkaji
m. ECG & Interpretasinya: tidak terkaji
n. Lain-lain : tidak ada hasil pengkajian lain

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 325 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
Gangguan Mobilitas Fisik
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
(D.0054)
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
N2 : normal tidak Ket.: terdapat disfungsi persepsi visual
N3 : normal tidak Ket.: penurunan kemampuan aktivitas, tangan
dan kaki kanan tidak dapat digerakkan
N4 : normal tidak Ket.: penurunan kemampuan aktivitas, tangan
dan kaki kanan tidak dapat digerakkan

N5 : normal tidak Ket.: px sulit mengunyah makanan

N6 : normal tidak Ket.: penurunan kemampuan aktivitas, tangan
dan kaki kanan tidak dapat digerakkan
N7 : normal tidak Ket.: px tidak bisa mengecap
N8 : normal tidak Ket.:
N9 : normal tidak Ket.: px kesulitan menelan makanan, dan
membuka mulut
 N10: normal tidak Ket.: px kesulitan menelan makanan, dan
membuka mulut
N11: normal tidak Ket.:
N12: normal tidak Ket.:

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : ±10 Jam/Hari Gangguan tidur : ............................
j. Lain-lain: tangan dan kaki kanan px tidak bisa digerakkan

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra: Bersi Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.... Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .kateter
Jenis : foley kateter
Ukuran : 16 Fr
Hari ke :3
f. Produksi urine : 400 ml/jam
Warna : kuning
Bau : khas urine
g. Kandung kemih : Membesar ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan : tidak terkaji
j. Balance cairan: tidak terkaji
k. Lain-lain tidak ada hasil pengkajian lain

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah

a. TB : tidak terkaji BB : tidak terkaji Keperawatan :
b. IMT : tidak terkaji Interpretasi : tidak terkaji
c. Mulut: bersih kotor berbau Tidak ada masalah
keperawatan
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
 Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 25 x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : 22 Oktober 2021
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: Diet Stroke I
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
Px dipasang NGT karena kesulitan mengunyah dan menelan

Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah
Keperawatan :
OD OS
Tidak terkaji Visus Tidak terkaji
Tidak ada masalah
Palpebra keperawatan
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
 Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada hasil pengkajian lain

8. Sistem
pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan :

OD OS Tidak ada masalah

Tidak terkaji Aurcicula Tidak terkaji keperawatan
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
Tidak terkaji
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: tidak ada
f. Lain-lain : tidak ada hasil pengkajian lain

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 1 4 Masalah Keperawatan :
1 4
Gangguan Mobilitas
Fisik (D.0054)
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
 - Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri:ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: tidak terkaji
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM :Menurun

o. Cardinal Sign : tidak terkaji

p. Lain-lain: tidak ada hasil pengkajian lain

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 3
Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 1
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 1
Pergeseran Bermasalah Menimbulka
n Masalah
 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 9
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)
Masalah Keperawatan :
b. Warna : sawo matang
c. Pitting edema: - grade:................ Risiko gangguan integritas
d. Ekskoriasis: ya tidak kulit (D.0139)
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada hasil pengkajian lain

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Tidak ada masalah
d. Hiperglikemia: ya tidak keperawatan
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna
...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : tidak terkaji
g. Lain-lain: tidak ada hasil pengkajian lain

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah

keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Px mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak
mengetahui tentang penyakitnya

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri: tidak terkaji

d. Lain-lain:
Tidak ada hasil pengkajian lain

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :
Px dalam melakukan perawatan diri px dibantu oleh anaknya Tidak ada masalah
keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah Keperawatan :
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah keperawatan
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Tidak terkaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

PEMERIKSAAN HASIL
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12.0 g/dL
Hematokrit 38.3 %
Index Erotrosit
MCV 95.5 fL
MCH 29.9 pg
MCHC 31.3 g/dL
Eritrosit 4.01 Juta/cmm
Lekosit 6,180 sel/cmm
Trombosit 164,000 sel/cmm
Hitung Jenis lekosit
Eosinofil 1.4 %
Basofil 0.9 %
Neutrofil 72.0 %
Limfosir 14.2 %
Monosit 11.5 %
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 116 mg/dL
AST (SGOT) 18 U/L
ALT (SGPT) 18 U/L
Ureum 42 mg/dL
Kreatinin 1.11 mg/dL

TERAPI MEDIS
- Infus Sodium Chloride 0,9%
- NS 3 tpm
- Inj Ranitidin 2x50
- Inj Manitol 6x100
- Captopril 3x25
- B1-B12 3x1

DATA TAMBAHAN LAIN : tidak ada data tambahan lain

Malang, 25 Oktober 2021

(REVI RISKA RINA M)

 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 85 thn 9 bln 22 hr
No. Register : 524xxx
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
senin S = keluarga px mengatakan Hipertensi Gangguan Mobilitas
25-10- tangan dan kaki kanan px tidak Fisik
21 bisa digerakkan karena px Pecahnya pembuluh darah
17.00 jatuh otak

O= Penurunan kesadaran
1. k/u lemas
2. GCS 325 Kerusakan neuromotorik
3. px tirah baring
4. kesadaran px menurun Kelemahan otot
5. motorik
1 4 Gangguan mobilitas fisik

1 4

senin S = keluarga px mengatakan px Hipertensi Risiko perfusi

25-10- MRS karena terjatuh dan serebral tidak efektif
21 memiliki riwayat hipertensi Pecahnya pembuluh darah
17.00 otak
O=
1. k/u lemas Peningkatan TIK
2. GCS 325
3. kesadaran px menurun Penurunan suplai darah ke
4. TD =178/80 mmHg otak

Risiko perfusi serebral

tidak efektif

senin S=- Hipertensi Bersihan jalan napas

25-10- tidak efektif
21 O= Pecahnya pembuluh darah
17.00 1. k/u lemas otak
2. px mengalami penurunan
kesadaran Penurunan kesadaran
3. px batuk namun tidak bisa
mengeluarkan sekret Penurunan refleks batuk
4. dispnea
5. N = 100 x/mnt Penumpukan sekret
6. SPO2 = 100 dengan nasal
kanul 3 lpm Bersihan jalan napas tidak
7. Suara napas ronkhi efektif
Senin S= - Hipertensi Risiko gangguan
25-10- O= integritas kulit
21 1. Px tirah baring Pecahnya pembuluh darah
17.00 2. Bedrest
3. k/u lemas Penurunan kesadaran

Bedrest cukup lama

Risiko gangguan integritas

kulit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 85 thn 9 bln 22 hr
No. Register : 524xxx

1. Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif d.d penurunan suplai darah ke otak, TD = 178/80
mmHg (D.0017)
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d penumpukan sekret d.d dispnea, terdengar suara
napas ronkhi, N=100x/mnt (D.0001)
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromotorik d.d px tirah baring, tangan dan kaki
kanan tidak bisa digerakkan (D.0054)
4. Risiko Gangguan Integritas Kulit d.d klien bedrest cukup lama, px tirah baring (D.0039)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
No TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
D.0017 25-10-2021 Risiko Perfusi Cerebral Tidak 27-10-2021 Revi
Efektif d.d penurunan suplai
darah ke otak, TD = 178/80
mmHg (D.0017)

D.0001 25-10-2021 Bersihan Jalan Napas Tidak 27-10-2021 Revi

Efektif b.d penumpukan sekret
d.d dispnea, terdengar suara
napas ronkhi, N=100x/mnt
(D.0001)

D.0054 25-10-2021 Gangguan Mobilitas Fisik b.d 27-10-2021 Revi

kerusakan neuromotorik d.d px
tirah baring, tangan dan kaki
kanan tidak bisa digerakkan
(D.0054)

D.0139 25-10-2021 Risiko Gangguan Integritas 27-10-2021 Revi

Kulit d.d klien bedrest cukup
lama, px tirah baring (D.0039)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 524xxx
Hari/
DIAGNOSA
No. Tgl/ LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Jam
D.001 Senin Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
7 , 25- Cerebral Tidak keperawatan selama 3x4 jam, risiko 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
10- Efektif d.d perfusi cerebral tidak efektif dapat meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
21- penurunan dicegah. Dengan kriteria hasil : ireguler, kesadaran menurun)
18.00 suplai darah ke Perfusi Serebral ( L.02014) 2. Monitor status pernapasan
otak, TD = 1. Tingkat kesadaran meningkat, skala 3. Berikan posisi semi fowler
178/80 mmHg 25 4. Monitor intake dan output cairan
(D.0017) 2. Nilai rata-rata tekanan darah 5. Pertahankan suhu tubuh normal
membaik, skala 35 6. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3. Kesadaran membaik, skala 25

D.000 Senin Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
1 , 25- Napas Tidak keperawatan selama 3x4 jam, masalah 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
10- Efektif b.d bersihan jalan napas tidak efektif dapat 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
21- penumpukan dicegah. Dengan kriteria hasil : weezing, ronkhi kering)
18.00 sekret d.d Bersihan Jalan Napas ( L.01001) 3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
dispnea, 1. batuk efektif meningkat, skala 35 4. Berikan oksigen, jika perlu
terdengar suara 2. dispnea menurun, skala 35 5. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
napas ronkhi, 3. frekuensi napas membaik, skala kontraindikasi.
N=100x/mnt 35 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
(D.0001) 4. pola napas membaik, skala 35 jika perlu

D.005 Senin Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

 4 , 25- Mobilitas Fisik keperawatan 3x24 jam masalah 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
10-21 b.d kerusakan gangguan mobilitas fisik teratasi 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
18.00 neuromotorik dengan kriteria hasil : Mobilitas Fisik 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
d.d px tirah (L.05042) memulai mobilisasi
baring, tangan 1. Pergerakan ekstremitas meningkat, 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
dan kaki kanan skala 25 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
tidak bisa 2. Kekuatan otot meningkat, skala (mis.paga tempat tidur
digerakkan 25 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
(D.0054) 3. Rentang Gerak (ROM) meningkat, meningkatkan pergerakan
skala 25 7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
D.003 Senin Risiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
9 25- Gangguan keperawatan 3x24 jam risiko gangguan
10-21 Integritas Kulit integritas kulit jaringan dapat dicegah 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
18.00 d.d klien bedrest dengan kriteria hasil : Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan
cukup lama, px Integritas Kulit dan jaringan (L.14125) kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
tirah baring 1. Kerusakan lapisan kulit menurun, mobilitas)
(D.0039) skala 35 2. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
3. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
4. Anjurkan minum air yang cukup
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 524xxx
Hari/ Tgl/ Diagnosa Kep Jam Implementasi Paraf
Shift
Senin, 25- Risiko Perfusi 18.0 Mengobservasi TTV px Revi
10-21, Cerebral Tidak Efektif 0 Mengobservasi keadaan umum px
malam d.d penurunan suplai Memberikan obat catopril 3x25
darah ke otak, TD =
Memberikan inj. Manitol 6x100
178/80 mmHg
(D.0017)

Bersihan Jalan Napas 18.0 Memberikan O2 nasal kanul 3 lpm Revi

Tidak Efektif b.d 0
penumpukan sekret
d.d dispnea, terdengar
suara napas ronkhi,
N=100x/mnt (D.0001)

Gangguan Mobilitas 18.0 Mengobservasi keadaan umum px Revi

Fisik b.d kerusakan 0 Memberikan obat B1-B12 3x1
neuromotorik d.d px
tirah baring, tangan
dan kaki kanan tidak
bisa digerakkan
(D.0054)

Risiko Gangguan 18.0 Mengobservasi keadaan px Revi

Integritas Kulit d.d 0 Menganjurkan keluarga untuk membantu px
klien bedrest cukup
lama, px tirah baring
(D.0039)
Selasa, 26- Risiko Perfusi 11.3
10-21, siang Cerebral Tidak Efektif 0
d.d penurunan suplai
darah ke otak, TD =
178/80 mmHg
(D.0017)
miring ke kiri setiap 3 jam sekali
Menganjurkan keluarga untuk mengoleskan
pelembab pada tubuh px
Mengobservasi TTV px Revi
Mengobservasi keadaan umum px
Memberikan obat catopril 3x25
Memberikan inj. Manitol 6x100
Memberikan inj ranitidin 2x50
Mengganti cairan infus Sodium Chloride 0,9%

Bersihan Jalan Napas 11.3 Memberikan O2 nasal kanul 3 lpm Revi

Tidak Efektif b.d 0
penumpukan sekret
d.d dispnea, terdengar
suara napas ronkhi,
N=100x/mnt (D.0001)
 Gangguan Mobilitas 11.3 Mengobservasi keadaan umum px Revi
Fisik b.d kerusakan 0 Memberikan obat B1-B12 3x1
neuromotorik d.d px
tirah baring, tangan
dan kaki kanan tidak
bisa digerakkan
(D.0054)

Risiko Gangguan 11.3 Mengobservasi keadaan px Revi

Integritas Kulit d.d 0 Menganjurkan keluarga untuk membantu px
klien bedrest cukup miring ke kiri setiap 3 jam sekali
lama, px tirah baring
Menganjurkan keluarga untuk mengoleskan
(D.0039)
pelembab pada tubuh px
Rabu, 27- Risiko Perfusi 09.0 Mengobservasi TTV px Revi
10-21, pagi Cerebral Tidak Efektif 0 Mengobservasi keadaan umum px
d.d penurunan suplai Memberikan obat catopril 3x25
darah ke otak, TD =
Memberikan inj. Manitol 6x100
178/80 mmHg
(D.0017)

Bersihan Jalan Napas 09.0 Memberikan O2 nasal kanul 3 lpm Revi

Tidak Efektif b.d 0
penumpukan sekret
d.d dispnea, terdengar
suara napas ronkhi,
N=100x/mnt (D.0001)

Gangguan Mobilitas 09.0 Mengobservasi keadaan umum px Revi

Fisik b.d kerusakan 0 Memberikan obat B1-B12 3x1
neuromotorik d.d px
tirah baring, tangan
dan kaki kanan tidak
bisa digerakkan
(D.0054)

Risiko Gangguan 09.0 Mengobservasi keadaan px Revi

Integritas Kulit d.d 0 Menganjurkan keluarga untuk membantu px
klien bedrest cukup miring ke kiri setiap 3 jam sekali
lama, px tirah baring
Menganjurkan keluarga untuk mengoleskan
(D.0039)
pelembab pada tubuh px
 EVALUASI
Nama Pasien : Ny. N
No. Register : 524xxx
Hari/Tgl/Shif Diagnosa Kep Jam Evaluasi Paraf
t
Senin, 25-10- Risiko Perfusi 19.00 S = keluarga px mengatakan px MRS karena Revi
21, malam Cerebral Tidak terjatuh dan memiliki riwayat hipertensi
Efektif d.d O=
penurunan 1. k/u lemas
suplai darah ke 2. GCS 325
otak, TD = 3. kesadaran px menurun
178/80 mmHg TD =178/80 mmHg
(D.0017) A : belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Bersihan Jalan 19.00 S=- Revi
Napas Tidak O=
Efektif b.d 1. k/u lemas
penumpukan 2. px mengalami penurunan kesadaran
sekret d.d 3. px batuk namun tidak bisa mengeluarkan
dispnea, sekret
terdengar suara 4. dispnea
napas ronkhi, 5. N = 100 x/mnt
N=100x/mnt 6. SPO2 = 100 dengan nasal kanul 3 lpm
(D.0001) 7. Suara napas ronkhi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan 19.00 S = keluarga px mengatakan tangan dan kaki Revi
Mobilitas Fisik kanan px tidak bisa digerakkan karena px
b.d kerusakan jatuh
neuromotorik O=
d.d px tirah 6. k/u lemas
baring, tangan 7. GCS 325
dan kaki kanan 8. px tirah baring
tidak bisa 9. kesadaran px menurun
digerakkan 10. motorik
(D.0054) 1 4

1 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko 19.00 S= - Revi
Gangguan O=
Integritas Kulit 1 Px tirah baring
d.d klien 2 Bedrest
bedrest cukup 3 k/u lemas
lama, px tirah A : Masalah belum teratasi
baring (D.0039) P : intervensi dilanjutkan
Selasa, 26-10- Risiko Perfusi 15.00 S = keluarga px mengatakan px MRS karena Revi
21, siang Cerebral Tidak terjatuh dan memiliki riwayat hipertensi
Efektif d.d O=
penurunan 1 k/u lemas
suplai darah ke 2 GCS 325
otak, TD = 3 kesadaran px masih menurun
178/80 mmHg 4 TD =168/76 mmHg
(D.0017) A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Bersihan Jalan 15.00 S=- Revi

Napas Tidak O=
Efektif b.d 1 k/u lemas
penumpukan 2 px masih mengalami penurunan
sekret d.d kesadaran
dispnea, 3 px batuk namun tidak bisa
terdengar suara mengeluarkan sekret
napas ronkhi, 4 dispnea
N=100x/mnt 5 N = 88 x/mnt
(D.0001) 6 SPO2 = 100 dengan nasal kanul 3
lpm
7 Suara napas ronkhi
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Gangguan 15.00 S = keluarga px mengatakan tangan dan kaki Revi

Mobilitas Fisik kanan px tidak bisa digerakkan karena px
b.d kerusakan jatuh
neuromotorik O=
d.d px tirah 1 k/u lemas
baring, tangan 2 GCS 325
dan kaki kanan 3 px tirah baring
tidak bisa 4 kesadaran px menurun
digerakkan 5 motorik
(D.0054) 1 4

1 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Risiko 15.00 S= - Revi

Gangguan O=
Integritas Kulit 1 Px tirah baring
d.d klien 2 Bedrest
bedrest cukup 3 k/u lemas
lama, px tirah A : Masalah belum teratasi
baring (D.0039) P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 27-10- Risiko Perfusi 11.00 S = keluarga px mengatakan px MRS karena Revi
21, pagi Cerebral Tidak terjatuh dan memiliki riwayat hipertensi
Efektif d.d O=
penurunan 1. k/u lemas
suplai darah ke 2. GCS 325
otak, TD = 3. kesadaran px masih menurun
178/80 mmHg 4. TD =160/73 mmHg
(D.0017) A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Bersihan Jalan 11.00 S=- Revi
Napas Tidak O=
Efektif b.d 1 k/u lemas
penumpukan 2 px masih mengalami penurunan
sekret d.d kesadaran
dispnea, 3 px batuk namun tidak bisa
terdengar suara mengeluarkan sekret
napas ronkhi, 4 dispnea
N=100x/mnt 5 N = 79 x/mnt
(D.0001) 6 SPO2 = 100 dengan nasal kanul 3
lpm
7 Suara napas ronkhi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan 11.00 S = keluarga px mengatakan tangan dan kaki Revi
Mobilitas Fisik kanan px tidak bisa digerakkan karena px
b.d kerusakan jatuh
neuromotorik O=
d.d px tirah 1. k/u lemas
baring, tangan 2. GCS 325
dan kaki kanan 3. px tirah baring
tidak bisa 4. kesadaran px menurun
digerakkan 5. motorik
(D.0054) 1 4

1 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko 19.00 S= - Revi
Gangguan O=
Integritas Kulit 1. Px tirah baring
d.d klien 2. Bedrest
bedrest cukup 3. k/u lemas
lama, px tirah A : Masalah belum teratasi
baring (D.0039) P : intervensi dilanjutkan